病灶切除术后联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗内突型子宫腺肌瘤患者的效果及其对性激素水平的影响

张瑞红，陆永珍

（浚县人民医院 妇产科，河南 鹤壁 456250）

子宫腺肌瘤是由于子宫内膜异位到子宫肌层，而形成旋涡样改变。临床上，子宫腺肌瘤多发生于30～50 岁的经产妇。现针对子宫腺肌瘤常采用腹腔镜病灶切除术治疗为主，术后多应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadrotropin releasing hormone agonist,GnRH-a）治疗，可改善痛经、月经量异常等症状，但对月经情况的调节程度不高［1］。研究［2］表明，左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel releasing intrauterine system,LNG-IUS）治疗子宫腺肌瘤患者，可调控性激素水平，便于患者术后康复。本研究旨在探究病灶切除术后联合LNG-IUS治疗内突型子宫腺肌瘤患者的效果及其对性激素水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经浚县人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2017 年9 月至2020 年7 月收治的95 例内突型子宫腺肌瘤患者作为研究对象，依据治疗方式不同分为GnRH-a 组和LNG-IUS 组。GnRH-a 组47 例，年龄26～43 岁，平均（34.52±5.11）岁；病程1～4 年，平均（2.47±0.23）年；孕次1～3 次，平均（2.14±0.12）次；产次1～2 次，平均（1.62±0.21）次。LNG-IUS 组48 例，年龄27～49 岁，平均（37.19±5.13）岁；病程1～4 年，平均（2.53±0.31）年；孕次1～3 次，平均（2.16±0.13）次；产次1～2 次，平 均（1.58±0.23）次。两组基线资料经比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《MR 引导聚焦超声治疗子宫肌瘤中国专家共识》［3］中内突型子宫腺肌瘤的诊断标准。排除标准：伴有子宫内膜异位症、原发性痛经、精神异常等。

1.2 方法

两组均接受宫腔镜下切除术。对患者进行气管插管全身麻醉操作，采取闭合式四孔腹腔穿刺，探查盆腹腔情况。将垂体后叶素注射于子宫肌层，切开病灶明显区域，并对腺肌瘤病灶进行切除，避免穿透子宫内膜。术后将20 mL 透明质酸钠放置于创面，并安置引流管进行引流，缩宫素静脉滴注24～48 h，并进行抗感染、消炎等术后对症支持治疗。GnRH-a 组首次予以3.75 mg GnRH-a 进行注射处理，之后每28 d 注射1 次，持续3 次。LNG-IUS 组在GnRH-a 组基础上于末次注射完成后行LNG-IUS 治疗，即放置1 枚曼月乐环（德国拜耳医药保健有限公司），并确定放置位置是否正确。两组患者均进行术后6 个月的随访。

1.3 观察指标

子宫体积：比较两组患者治疗前、治疗6 月末的子宫体积。采用迈瑞DS-N3S 多普勒超生诊断仪测定子宫体积及宫腔大小。

月经情况：比较两组患者治疗前、治疗6 月末的月经情况。①采用视觉模拟量表（VAS）［4］评估痛经程度，分数0～10 分，分数越低表示痛经程度越轻；②采用月经失血图法（PBAC）［5］评估月经失血程度，将每张卫生巾血染程度分为轻、中、重度，血染面积不足卫生巾面积的1/3 为轻度，血染面积占卫生巾面积范围为1/3～3/5 为中度，血染面积基本占整个卫生巾面积为重度，分数分别为1、5、20 分，计算PBAC 评分，分数越低表示月经失血越少；③统计月经期及月经周期。

性激素水平：比较两组治疗前、治疗6 个月末的性激素水平。采取两组患者清晨空腹静脉血3 mL，3 200 r/min 离心9 min，分离血清，采用FIA8000 型全自动电化学发光免疫分析仪（南京贝登医疗股份有限公司）测定黄体生成激素（LH）、促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。

1.4 统计学方法

参照SPSS 26.0 统计学软件行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，用以t检验，计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者子宫体积及宫腔大小比较

两组治疗6 个月末子宫体积、宫腔大小水平较治疗前均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且LNG-IUS 组低于GnRH-a 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者子宫体积及宫腔大小比较（）

表1 两组患者子宫体积及宫腔大小比较（）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.2 两组患者月经情况比较

两组治疗6 个月末VAS、PBAC 评分及月经期较治疗前均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），月经周期较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间治疗前、治疗6 个月末月经期、月经周期比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组间治疗前VAS、PBAC 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗6 个月末LNG-IUS 组VAS、PBAC评分均低于GnRH-a 组。见表2。

表2 两组患者月经情况比较（）

表2 两组患者月经情况比较（）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.3 两组患者性激素水平比较

两组治疗6 个月末LH、FSH、E2 水平较治疗前均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且LNG-IUS 组低于GnRH-a 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者性激素水平比较（）

表3 两组患者性激素水平比较（）

注：†与同组治疗前比较，P＜0.05。

3 讨论

子宫腺肌瘤主要指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层形成的局限性病变。临床上，子宫腺肌瘤患者多表现出经量增多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经、性交痛及慢性盆腔痛等症状，其原因主要是后位子宫、刮宫术、节育环、剖宫产等。目前针对子宫腺肌瘤病灶切除术后患者多采用GnRH-a 治疗，可促使异位子宫内膜萎缩，但对子宫体积的改善效果不明显［6］。

因经血排出不畅，经血停留宫内较长，患者子宫内膜异位到肌层，致使痛经、月经量增多等发生。GnRH-a 治疗通过拮抗垂体分泌促性腺激素进程，利于异位子宫内膜萎缩，改善临床症状，但对子宫体积的调节效果不明显［7］。LNG-IUS 治疗通过放置曼月乐环，促使左炔诺孕酮在宫腔内释放，并使药物与子宫内膜直接接触，增强药物作用效果，拮抗雌激素受体的分泌进程，促使子宫内膜厚度变薄，拮抗异位内膜的生长，降低异位内膜的活性，缓解痛经；且利用左炔诺孕酮对子宫内膜的直接作用，降低前列腺素及血栓素的分泌及释放水平，改善子宫平滑肌痉挛收缩状态，调控子宫体积水平［8］。研究显示LNG-IUS 组治疗6 月末子宫体积、宫腔大小水平低于GnRH-a 组，表明病灶切除术后联合LNG-IUS 可改善内突型子宫腺肌瘤患者的子宫体积。

因子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，子宫腺肌瘤患者其月经处于相对异常的状态。研究发现两组患者治疗前、治疗6 月末月经期、月经周期水平经比较无差异；两组患者治疗6 月末VAS、PBAC 评分水平及月经期水平较治疗前均降低，且LNG-IUS 组低于GnRH-a 组；月经周期水平较治疗前均升高，表明病灶切除术后联合LNG-IUS 治疗内突型子宫腺肌瘤患者可调节其月经情况。GnRH-a 治疗通过促使平滑肌纤维萎缩，利于子宫体积的缩小，但对促使子宫内膜变薄作用有限，致使减轻痛经的效果不理想［9］。LNG-IUS 治疗通过促使异位内膜萎缩，提升子宫动脉压力，拮抗血栓素及前列腺素的形成，促使痉挛的子宫平滑肌症状消除，并对异位病灶中的腺体和间质推动其萎缩进程，降低异位病灶出血的发生，减少子宫肌层受到的刺激，改善痛经；通过提升在位内膜孕激素的浓度，激活孕激素的负反馈调节系统，利用孕激素的作用，拮抗子宫内膜的增生进程，抑制子宫内膜对子宫肌层的入侵，拮抗残留子宫病灶的增大进程，并提高局部病灶的萎缩及退化效率，促使月经量增多症状改善，降低月经期失血过多，改善月经水平［10］。

子宫腺肌瘤患者虽采取病灶切除术，但机体内性激素仍处于相对异常水平。GnRH-a 治疗通过激活下丘脑-垂体-性腺轴，对性激素水平具有一定的调节作用。联合LNG-IUS 治疗通过置入曼月乐环，与病灶直接接触，促使病灶中的E2 受体数量减少，降低E2 水平；通过其高效的孕激素水平的稳定发挥，拮抗子宫内膜生长及增厚，且对卵巢对促性腺激素的反应具有显著拮抗作用，降低睾酮分泌，利于异位内膜萎缩，拮抗异位内膜的种植以及侵袭进程，避免子宫腺肌瘤的复发，调节性激素水平［11］。研究显示LNG-IUS 组治疗6 月末LH、FSH、E2 水平低于GnRH-a 组，表明病灶切除术后联合LNG-IUS治疗内突型子宫腺肌瘤患者可调节其性激素指标。

综上所述，病灶切除术后联合LNG-IUS 治疗内突型子宫腺肌瘤患者，通过拮抗子宫内膜的增生进程，以改善其月经情况，调控子宫体积，调节性激素水平，疗效优于病灶切除术联合GnRH-a治疗，值得临床推广应用。