脂蛋白相关磷脂酶 A2 与大动脉粥样硬化型脑梗死患早期神经功能恶化的相关性者

桂 千 冯红选 王媚瑕 徐勤荣 程庆璋 沈明强

脑梗死是一种致残性和致死性疾病，主要影响中老年人群,动脉粥样硬化是其主要发病因素。目前研究[1]表明，动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，炎症反应在加速动脉粥样硬化进展过程中起着关键的作用。

脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-related phospholipase A2, LP-PLA2) 是磷脂酶超家族中的一种新型炎症因子,由成熟的巨噬细胞及淋巴细胞合成并分泌，可水解低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein cholesterol, LDL-C) 上的氧化卵磷脂，随后将其转化为溶血卵磷脂以及氧化游离脂肪酸[2]， 后两者可导致血管内皮细胞损伤、大量单核细胞浸润，形成泡沫细胞，从而加重动脉粥样硬化的发生[2-3]。Liang等[4]研究报道，大动脉粥样硬化(large-artery atherosclerosis， LAA)型脑梗死患者LP-PLA2水平较小动脉闭塞型高，LP-PLA2与伴有大动脉狭窄的脑梗死患者相关性更强。临床上，部分LAA型脑梗死患者虽经积极治疗，发病数天内神经功能缺失症状仍呈进行性加重，尤其是运动功能恶化，这种现象被称为早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)。关于LP-PLA2与LAA型脑梗死患者发生END的关系，目前罕见相关研究。因此，本研究旨在探索，LP-PLA2与LAA型脑梗死患者发生END的关系，从而为干预其早期病情进展提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月至2019年6月在苏州市立医院本部神经内科住院治疗的161例LAA型脑梗死患者。其中男性94例，女性67例，年龄38～93岁，平均(67.86±11.83)岁,51例有吸烟史，28例有饮酒史。所有患者在入院当天使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS )进行评分，并在入院后 72小时内每天进行评估。与基线评分相比，将 END 定义为住院后 72小时内 NIHSS 评分总分增加≥2分或运动功能评分增加≥1 分[5]。每位患者的 NIHSS 评分均由神经内科主治及以上职称医师进行评估，根据是否发生END分成END组(n=55例)和非END组(n=106例)。纳入标准： ①发病至入院时间≤48 h；②年龄≥18岁；③经头颅MRI或CT检查证实，均符合急性脑梗死的诊断标准[6]；④病因学(trial of org 10 172 in acute stroke treatment,TOAST)分型均为 LAA 型。排除标准：①既往有脑梗死病史，伴明显后遗症，改良的Rankin 量表(modified Rankin scale,mRS)评分≥2分；② 脑梗死伴出血患者；③ 接受溶栓或机械取栓的患者；④入院时伴有感染或入院后 72 小时内出现发热的患者；⑤严重肾功能衰竭患者；⑥伴冠心病及自身免疫性疾病的患者。两组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审查批准，批文号L2018005。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 病史收集 入院后收集患者基本资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史与高血压病史(危险因素的定义参照Liang等[4]的研究)、卒中史、入院时的收缩压与舒张压、发病至入院时间、入院时的NIHSS评分、梗死部位(前循环/后循环)及入院后有无使用抗血小板药、抗凝药、他汀类、降压药。

1.2.2 血液学指标检测 所有患者于入院第2天清晨用促凝管抽取空腹静脉血2 mL，4℃下放置30 min后，3 500 r/min离心5 min，收集血清上清液，放置于-20℃冰箱保存，采用酶联免疫法统一检测LP-PLA2水平，具体操作流程按试剂盒说明书进行，检测试剂由天津康尔克生物科技有限公司供应。其余指标包括LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,Hb)A1c、尿酸(uric acid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，按常规方法检测。

1.2.3 影像学检查 所有患者入院后完善头颅MRI和颈动脉彩超检查。头颅MRI 序列包括 T1、T2、弥散加权成像、血管成像，颈动脉彩超由超声科经验丰富的医师完成。必要时对不能完成头颅MRI检查的患者进行CT血管成像或脑血管造影检查。TOAST分型[7]是根据临床症状和上述影像学检查结果综合确定的，依据分型结果，选取 LAA 型脑梗死患者。

1.3 观察指标 采用NIHSS评估患者入院时、24小时、48小时、72 小时的神经功能，主要包括意识状况、眼球凝视、面瘫、肢体运动功能、语言功能等内容，评分越高表示神经功能缺损程度越重。

2 结果

2.1 两组患者基础资料、血液学指标比较 共161例LAA型脑梗死患者符合入组标准,END组55例,非END组106例，END总发生率为34%。与非END组相比，END组患者的糖尿病比例、血LDL-C水平、LP-PLA2水平、CRP水平、HbA1c水平及Hcy 水平均较高。两组之间，发病至入院时间、入院时NIHSS评分、梗死部位、既往史(高血压病和脑梗死史)、入院时血压水平、其他实验室检查(HDL-C、TG、Fib、UA)、入院后72 小时内治疗(抗血小板药、抗凝药、他汀类药、降压药)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者基础资料及血液学指标比较

2.2 LAA型脑梗死患者发生END的多因素回归分析 将单因素分析中P<0.1的变量作为自变量，赋值如下：有糖尿病=1，无糖尿病=0；LDL-C、LP-PLA2、CRP、HbA1c、Hcy均为连续变量，以原始数据录入。以是否发生END为因变量，发生END=1，未发生END=0。引入二分类变量多因素logistic回归模型，结果显示，LP-PLA2、CRP和HbA1c是LAA型脑梗死患者发生END的独立危险因素，而糖尿病比例、血LDL-C及Hcy水平与END无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 LAA型脑梗死患者发生END影响因素的多因素logistic回归分析

2.3 LP-PLA2 、CRP、HbA1c对 LAA 型脑梗死患者发生END的ROC预测分析 以LAA型脑梗死患者发生END为金标准，得出LP-PLA2 、CRP、HbA1c取最佳截断值时诊断的灵敏度与特异度，制作各因素预测END的ROC曲线，结果显示，LP-PLA2、CRP、HbA1c预测END发生的AUC分别为0.703(P<0.001)、0.669(P<0.001)、0.638(P=0.004)。见表4、图1。

表4 LP-PLA2、CRP、HbA1c预测LAA型脑梗死患者发生END的ROC曲线结果

图1 LP-PLA2、CRP、HbA1c预测LAA型脑梗死患者

发生END的ROC曲线

3 讨论

脑梗死是临床常见的缺血性脑血管病，其中TOAST分型为LAA型脑梗死的患者发病率较高，发生END亦较常见。目前认为，炎症反应是独立于高血压病、糖尿病等传统危险因素以外的引起脑动脉硬化加剧的重要因素[1]。本研究选取了LAA型脑梗死患者，探讨LP-PLA2等因素与其发生END的关系。脑梗死患者END的发生率为15%～30%[8-9]，本研究为34%，较上述比例稍高，推测原因是本研究均为LAA型脑梗死患者，颅内大动脉狭窄可导致远端灌注不足，易导致脑梗死及病情加重。脑梗死患者发生END的影响因素尚不明确，可能与血管狭窄程度、梗死部位、入院时NIHSS评分、血糖水平、维生素D、纤维蛋白原及炎症因子水平等有关[8-10]。本研究纳入对象均为LAA型脑梗死患者，故未再对狭窄程度、梗死部位进行详细分类，但发现END组与非END组前、后循环梗死的比例差异无统计学意义，与Kim等[11]的研究结果一致。本研究结果显示，LP-PLA2、CRP和HbA1c是LAA型脑梗死患者发生END的危险因素，而其他因素与END无关。造成上述结论不一的原因，推测可能与入组标准、样本量大小、人种等因素有关。本研究入组标准相对较严，均为发病48小时内就诊，也排除了伴感染及溶栓取栓治疗可能影响预后的患者。有研究[12]表明，发生END会导致患者预后不佳，故研究END的影响因素对脑梗死的治疗具有重要意义。

Kara等[13]研究发现，脑梗死患者LP-PLA2和CRP水平明显升高，且随着入院时神经功能缺损程度的加重而升高,LP-PLA2的活动和大动脉粥样硬化的发病机制相关。本研究发现，LP-PLA2与LAA型脑梗死患者发生END独立相关，且对END有较高的预测价值。Wang 等[14]也发现，LP-PLA2 与 LAA 型脑梗死患者的 END 相关，但在该研究中，入院后10 d内发生神经功能恶化的均定义为END。Yang 等[15]研究指出，LP-PLA2与氧化应激、血管内膜损伤以及斑块破裂、脱落有关。Chen 等[16]研究也发现，LP-PLA2是动脉粥样硬化斑块进展的关键酶。不稳定斑块破裂、出血易形成血栓，斑块脱落则易形成动脉-动脉栓塞。在LAA型脑梗死患者中，大动脉斑块引起责任血管狭窄加重或斑块破裂、脱落可能进一步减少缺血区的血液供应，从而引起神经功能恶化。本研究得出的LP-PLA2可预测LAA型脑梗死患者发生END的结论可能与上述理论有关。

本研究同样发现，CRP也为LAA型脑梗死发生END的独立危险因素。Kara等[13]发现，CRP水平与LAA型脑梗死的关联性更强, 在斑块的不稳定活动中起着重要作用。故推测CRP与LP-PLA2可能有类似的炎症机制引起LAA型脑梗死患者发生END。本研究还发现，HbA1c水平是独立于炎症因子水平之外的预测LAA型脑梗死患者发生END的危险因素。宋文英等[17]研究发现，HbA1c水平升高是脑卒中后发生酸中毒、脑水肿、早期神经功能恶化的独立危险因素与本研究的结论相符。

本研究存在以下局限性。首先，这是单中心研究、样本量也偏小，未对LP-PLA2水平进行分层研究，有待以后扩大样本量进行多中心、分层研究。第二，本研究结果只适用于LAA型脑梗死患者，其他TOAST分型患者有待进一步明确。