功能性外科手术治疗下颌下腺良性肿瘤的疗效

王子硕 李 矛 刘 瑜 胡 超 姚晓波 黄 擎

下颌下腺肿瘤良性比例为50%～57%，多形性腺瘤最常见[1]。传统下颌下腺良性肿瘤手术包括肿瘤在内的整个下颌下腺完整摘除[2]，患者术后可能会出现口干症、猖獗性龋、咀嚼吞咽困难等并发症[3]。功能性外科手术倡导完整切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常组织和器官功能[4]，受功能性外科手术治疗腮腺良性肿瘤理念的启发[5-6]，本研究将功能性外科手术应用于下颌下腺良性肿瘤治疗中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学附属合肥医院口腔颌面外科2017年1月至2019年12月收治的60例下颌下腺良性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①能耐受全身麻醉手术，无手术禁忌证者；②原发性下颌下腺良性肿瘤，通过MRI定位良性肿瘤位于下颌下腺下极或后下极(见图1)；③术前活检或术中冰冻病理确认下颌下腺肿瘤为良性，未发现恶性肿瘤证据。排除恶性肿瘤征象的患者。最终纳入下颌下腺良性肿瘤患者60例，其中男性34例，女性26例，年龄24～68岁，平均(42.60±12.22)岁。按就诊顺序依次预先给予编码，并采用随机数字表法分为功能保存组和对照组。功能保存组30例，接受肿瘤及瘤周腺体切除术；对照组30例，接受传统的下颌下腺完整摘除术。两组患者年龄、性别、肿瘤大小等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

图1 磁共振显示右侧颌下腺下极2 cm 大小肿瘤

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 功能保存组：在下颌下腺良性肿瘤表面沿皮纹方向作一弧形切口，长度约3 cm(具体根据肿瘤大小调整)。逐层切开，显露肿瘤及周围腺体，以肿瘤周围0.5 cm为边界行“肺叶式”肿瘤切除术，见图2。术中保护神经、血管及下颌下腺导管等重要组织结构，腺体断面缝扎，防止涎瘘，充分止血，术区放置引流管，严密分层缝合。对照组手术方法为传统下颌下腺摘除术。

注：以肿瘤周围0.5 cm 为边界行“肺叶式”肿瘤切除术。

1.3 腺体唾液采集及唾液流率测定 术前及术后每3个月测定患者的静(动)态唾液流率，在Ge等[7]的测定方法基础上进行改良，在无干扰的诊室中进行唾液采集，室温20～24℃，湿度40%～70%，患者在采集前至少禁食、禁饮、禁烟60 min，并刷牙。采集前，患者温水漱口后休息5 min行静态唾液采集，头部微微前倾，将干棉球放置于两侧腮腺导管口处，隔绝腮腺分泌影响试验结果，称重的干棉球置于双侧舌下肉阜处，两侧干棉球保持一定间距以阻断两侧下颌下腺分泌干扰，5 min后取出棉球，健、患侧棉球分别称重记录。休息5 min行动态唾液采集，流程同静态唾液采集，每隔30 s用棉签在舌部涂抹2.5%柠檬酸溶液1次，5 min后取出棉球，健侧、患侧棉球分别称重记录，测试结束。定义唾液比重为1 g/mL，唾液流率计算公式：下颌下腺静(动)态唾液流率(mL/min)=静(动)态唾液分泌量/时间。

1.4 生存质量评价 应用华盛顿大学生存质量评估问卷(第四版)评分(University of Washington-Quality of Life Questionnaire，UW-QOL)评估患者生存质量[8]。问卷内容包括12项(疼痛、外貌、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、语言、肩膀、味觉、唾液、情绪、焦虑)，每项3～6个选项，采用Likert法计分，每项0～100分，累计最高总分为1 200分，分值越高表示其生存质量越高。所有问卷均为术后1年后患者与临床医师共同完成填写的有效问卷。

1.5 唾液腺核素动态显像及术后随访 术后每3个月对患者进行唾液腺核素动态显像；患者取仰卧位，头略向后仰并固定，静脉注射核素高锝酸盐(99TcmO-4)，370 MBg，立即进行唾液腺动态显像，60秒/帧，连续采集30 min；在15 min时，嘱患者舌下含服维生素C片300 mg刺激唾液腺分泌和排泄，患者保持体位，继续进行图像采集。显像结束后，对下颌下腺进行勾画感兴趣区，获得双侧下颌下腺时间-放射性曲线，并分析获得的图像及曲线。术后随访2～5年，通过头颈部增强CT检查评估下颌下腺有无复发。

2 结果

2.1 两组患者手术相关数据比较 功能保存组手术时间较对照组缩短，功能保存组手术切口长度较对照组术后短，差异有统计学意义(P<0.05)。功能保存组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后随访2～5年，两组患者均未复发。

表2 两组患者手术相关数据比较

2.2 两组患者生存质量评分比较 UW-QOL涉及的12项评分中，功能保存组术后外貌、唾液和情绪3项的得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；本研究中，UW-QOL总的克朗巴赫系数为0.71，说明该量表具有较好的可信度。见表3。

表3 两组患者UW-QOL生存质量问卷调查表评分比较分)

2.3 两组患者手术前后下颌下腺静/动态唾液流率比较 功能保存组和对照组间静态唾液流率手术前后组间差异有统计学意义(P<0.05)，存在时间效应和交互效应(P<0.05)，见表4。功能保存组和对照组间动态唾液流率手术前后组间差异无统计学意义(P>0.05)，但存在时间效应和交互效应(P<0.05)，见表5。经Mauchly球形检验，P均<0.001，故均采用Greenhouse-Geisser校正的结果。

表4 两组患者手术前后静态唾液流率比较

表5 两组患者手术前后动态唾液流率

表6 功能保存组术前术后健、患侧唾液腺核素动态显像结果的比较放射性计数/秒)

3 讨论

下颌下腺是人体三大唾液腺之一，对人体消化、咀嚼、预防龋病等多项生理功能起到重要作用。下颌下腺既是外分泌腺又是内分泌腺，作为外分泌腺，静态唾液总分泌量的60%～65%是由下颌下腺产生，是所有唾液腺中分泌量最大的腺体[9]；作为内分泌腺，下颌下腺是产生生物活性物质种类最多的器官之一[10]。因此，保留下颌下腺部分腺体，保存其内、外分泌腺功能，具有重要的临床意义。

传统手术摘除整个腺体将导致唾液分泌功能丧失，引起患者不同程度的口干。而且，术后切口瘢痕、神经损伤等潜在的并发症均会不同程度影响患者的生活质量[11-12]。随着功能性外科的发展，下颌下腺良性肿瘤切除的方式和方法逐渐发生改变[13]。在根治肿瘤的基础上，尽可能的保存器官的形态和功能这一原则越来越引起足够重视[14]。Roh等[13]于2008年首次报道了20例下颌下腺多形性腺瘤患者行局部肿瘤无瘤原则切除，术后证实无神经系统并发症，术后受累腺体的功能与未受累腺体功能相同，所有患者面部轮廓对称，无凹陷畸形，术后36个月随访均未发现肿瘤复发。Ge等[7]也证实了，通过腺体部分切除术的手术方式治疗下颌下腺良性肿瘤的可行性，沿良性肿瘤边界范围外0.5 cm的正常腺体组织中行肿瘤扩大切除，结果显示腺体部分切除术使受累下颌下腺的分泌功能得以保存，静息状态下唾液流速明显高于常规下颌下腺切除组。Xu等[15]通过灌注甲基丙烯酸树脂后发现，下颌下腺的血管及导管网呈小叶状均匀分布于腺体中，切除下颌下腺部分腺体后，残留的腺体组织仍保留完整的血管网和导管网，为下颌下腺功能性外科手术提供了坚实的解剖学基础。

UW-QOL是临床评价头颈肿瘤患者生存质量最广泛的量表,具有良好的可操作性、有效性和可靠性，在临床被广泛的使用[16]。通过UW-QOL,本研究发现传统手术方式严重影响患者唾液、外貌和情绪的评分，进而导致患者生存质量不同程度的下降，进而凸显了功能性外科手术治疗下颌下腺良性肿瘤的优越性。唾液腺核素动态显像分析是一种操作简便、安全性高、无创的检查方法,唾液腺核素动态显像检测唾液腺的灵敏度、特异性可高达80%左右[17]。本研究通过唾液腺核素动态显像对下颌下腺唾液分泌进行定性和定量分析，准确地显示下颌下腺分泌、排泄及酸性反应性，功能保存组患侧下颌下腺摄取分泌功能术后1年基本恢复到术前水平， 通过定量分析的方式，更加准确的评价功能性外科手术在治疗下颌下腺良性肿瘤中，对于下颌下腺腺体功能保存的优越性。

虽然上述多项研究表明，腺体保存功能性外科手术并没有增加肿瘤的复发率。但是关于下颌下腺部分切除术的适应证和禁忌证，各方观点尚未统一[7，18]。Yu等[4]认为，功能性手术不适用于腺体中心的良性肿瘤，而肿瘤的大小并非该手术方式的禁忌证。Hu等[18]则认为，当肿瘤位于下颌下腺深部且直径≥4 cm时，不建议行部分切除术。本研究中功能保存组1例出现下颌下腺功能减退，导致术后口干症状，这可能与腺体肿瘤体积较大，累及过多腺体组织，而按照手术无瘤原则切除下颌下腺腺体正常边界时继发损伤下颌下腺血管网和导管网有直接关系。因此，笔者认为，功能性外科手术治疗下颌下腺良性肿瘤的适应证应该严格掌握, 与腮腺部分切除术可以不受腮腺肿瘤位置限制不同，下颌下腺良性肿瘤应位于腺体下级或后下极，肿瘤切除的安全缘应远离下颌下腺中心,从而避免手术损伤腺体血管网和导管网的完整性。

综上所述，功能性外科手术治疗下颌下腺良性肿瘤，是安全、有效、可行的，能够在根治肿瘤的同时，减少手术相关并发症，提高患者生活质量。由于本研究病例数相对较少，随访时间也较短，因此后续需要纳入更多的临床病例进行长时间随访，为功能性外科手术在下颌下腺良性肿瘤治疗中的应用提供更可靠的数据支持。