积极应对在乳腺癌术后化疗患者心理弹性与失志综合征间的中介作用

朱亚飞 彭艳婷 宋晓梅 马素慧 焦桂梅

1华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210；2华北理工大学附属医院肿瘤外科

有研究显示全球乳腺癌发病人数占女性恶性肿瘤的20%[1-2]。目前手术结合放化疗仍然是乳腺癌患者治疗的主要手段，长期复杂的治疗及治疗后所产生的各种不良反应及并发症，极易导致失志综合征(demoralization syndrome)的发生。失志综合征即患者长期处于压力源下而产生的以情绪不安、痛苦、无望、失去生活意义及目标为特征的心理适应不良状态[3]，易诱发患者的自杀意念及自杀行为。应对方式是个体在面对特定的情况下所采取的战略性的、复杂的、多维的行为过程[4]。有研究表明积极应对方式与失志综合征间呈负相关，积极应对方式可使患者对疾病的预后充满希望，以乐观的心态面对疾病，从而使患者治疗依从性提高，改善患者健康结局[5]。心理弹性即个人对逆境恢复和成长的有效反应能力，研究表明心理弹性与积极应对方式呈正相关,心理弹性高的患者更易采取积极策略应对疾病[6-7]。本文旨在探讨积极应对在乳腺癌患者心理弹性及失志综合征间的中介作用，进而为降低乳腺癌患者失志综合征水平提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，于2020年8月～2021年5月选取唐山市人民医院及华北理工大学附属医院确诊的303例乳腺癌住院患者为研究对象。纳入标准：①病理检查确诊为乳腺癌且知晓自身病情者；②已经接受乳腺癌手术，并正在进行术后化疗者；③年龄≥18岁者；④无意识障碍、认知障碍，读、写、沟通能力良好者；⑤知情同意并签订知情同意书者。排除标准：①病情严重，不能完成研究者；②既往有精神病史或心理障碍者。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 根据本研究调查目的及意义自行设计，调查表内容包括：年龄、文化程度、婚姻状况等一般人口学资料以及化疗疗程、疾病分期等的疾病及治疗相关资料。

1.2.2心理弹性量表(Connor- Davidson resilience scale，CD-RISC) 该量表是Connor和Davidson[8]于2003编制的，其中共包含5个维度，25个条目。2007年我国学者于肖楠、张建新[9]等对其进行三维度划分：包括坚韧性、自强性、乐观性。采用Likert 5级评分法进行评分，分为0～4分，量表总Cronbach’sα系数为0.89。

1.2.3简易应对方式量表(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ) 此量表由我国学者解亚宁[10]编制，包含积极应对和消极应对2个维度，20个条目，采用Likert 4级评分法进行评分，分为0～3分。量表总Cronbach’sα为0.90，积极应对、消极应对的Cronbach’sα分别为0.89、0.78，本研究采用该量表中积极应对部分对乳腺癌术后化疗患者进行调查。

1.2.4失志量表(Demoralization scale，DS) 该量表由Kissane等针对癌症患者研发编制，台湾学者洪晓琪[11]翻译并汉化，其包含24个条目，5个维度：无意义感、情绪不安感、沮丧感、无助感及失败感。其Cronbach’sα为0.94。采用Likert 5级评分法进行评分，分为0～4分，总分范围0～96分。

1.3资料收集方法 本研究采用问卷调查方式，对符合纳排标准的患者由研究者发放问卷，并介绍本研究的目的、步骤、获益和风险，获得患者知情同意后，指导其完成问卷，确保无漏填、错填项后当场回收。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件对乳腺癌术后化疗患者进行描述性分析。相关性采用Pearson相关分析。运用AMOS 24.0软件构建结构方程模型，用Boot-strap法对中介效应进行检验。

2 结果

2.1乳腺癌术后化疗患者一般资料 本研究共调查303例乳腺癌患者，其一般资料见表1。

表1 303例乳腺癌术后化疗患者一般资料(n=303)

2.2乳腺癌术后化疗患者失志综合征、积极应对、心理弹性得分情况 本研究采用简易应对方式量表中积极应对部分对303例患者进行调查，各项得分见表2。

表2 303例乳腺癌术后化疗患者DS、SCQ、CD-RISC量表评分分)

2.3乳腺癌术后化疗患者失志综合征与心理弹性、积极应对的相关性 Pearson相关性分析显示，积极应对和心理弹性各维度均与失志综合征各维度呈负相关，积极应对与心理弹性及各维度呈正相关。见表3。

表3 乳腺癌术后化疗患者心理弹性、积极应对和失志综合征相关性分析(r值)

2.4乳腺癌术后化疗患者积极应对在心理弹性与失志综合征间的中介效应 本研究运用AMOS 24.0软件构建结构方程模型，该模型适配度结果显示：χ2/df=3.563，RMSEA=0.092，其拟合指数：GFI=0.949，NFI=0.962，IFI=0.972，CFI=0.972，表明该模型拟合良好。见图1。本研究采用Bootstrap法进行中介效应检验，结果显示：积极应对在心理弹性及失志综合征间存在部分中介效应，值为-0.221，占总效应的42%。见表4。

图1 积极应对在心理弹性与失志综合征间的中介效应模型

表4 乳腺癌术后化疗患者积极应对在心理弹性与失志综合征间的中介效应分析

3 讨论

3.1乳腺癌术后化疗患者心理弹性、积极应对、失志综合征状况 本研究结果显示，乳腺癌术后化疗患者CD-RISC得分为(62.957±17.434)分，与牛杰等[12]研究结果基本一致，但低于杨晓静等[13]在留守大学生群体中的研究结果。说明乳腺癌术后化疗患者心理弹性水平较低，应给予关注。其原因为乳腺癌患者术后，患肢活动不便，易发生患肢淋巴水肿等并发症，且化疗所带来的疼痛、疲乏、恶心等副反应给患者带来强烈的生理不适，同时昂贵的化疗费用也给患者带来了沉重的经济压力，极易使患者心理弹性水平降低。本研究中乳腺癌患者DS得分为(35.498±13.671)分，处于中差水平，与安冬等[14]在212例结直肠癌术后患者中的研究结果[(32.50±14.18)分]基本一致，但略高于邓莉莎等[15]在癌症整体层面的研究结果[(30.4±14.0)分]。其原因可能为乳腺癌患者为女性，本身性格多较为保守、敏感、内向、脆弱，手术导致其乳房缺失，自我形象受损，女性魅力下降，容易使患者产生自卑心理，造成社交障碍导致其失志综合征的发生[16]；且不同的研究选取对象在地域及文化上存在明显差异，研究工具、评分标准、资料收集方法上的差异也会导致结果存在较大差异。本研究中乳腺癌术后化疗患者SCQ积极应对得分为(22.795±5.909)分，与王影等[17]的研究结果基本一致，说明乳腺癌患者尚较能积极应对疾病，与目前早期诊断及治疗技术的发展使患者对生存抱有希望有关，提示医护人员应及时对患者积极应对水平进行评估，并适时给予干预。

3.2乳腺癌术后化疗患者心理弹性、积极应对与失志综合征的关系 本研究相关性分析结果显示，乳腺癌术后化疗患者其心理弹性总分及相关各维度得分与积极应对方式得分呈正相关，积极应对方式得分、心理弹性总分与失志综合征总分之间呈负相关，这与以往研究结果一致[18-19]。有相关研究表明，积极应对对患者失志综合征有直接预测作用，患者对疾病采取积极应对策略可显著改善其失志综合征状况，压力与应对理论认为应对是个体所特有的内部资源，是患者自身的心理调适，在面对同一应激源时每个人所采取的应对方式不同，其可以改变个人对事物本身的态度、理念、行为及能力，乳腺癌患者在癌症这一压力源下采取积极应对策略，以积极乐观的态度对待疾病，配合治疗，从而重获康复信心，改善患者负性情绪[20]。纽曼的系统理论认为积极的应对方式可以在个体应对压力时起到缓冲作用。心理弹性水平高者可以发展出更多积极的情绪以最大限度地利用个人资源，从而获得良好的心理适应与个人发展[21]。积极应对与心理弹性都属于积极心理学范畴，心理弹性作为个体积极心理资本可使患者对疾病采取积极应对，更积极的配合治疗，促进患者健康，从而保持良好的心理状态，防止失志综合征的发生发展。

3.3乳腺癌术后化疗患者积极应对在心理弹性、失志综合征间的中介效应 本研究通过构建结构方程模型验证了积极应对在乳腺癌术后化疗患者心理弹性及失志综合间的中介效应，结果显示心理弹性可直接影响乳腺癌术后化疗患者的失志综合征，也可通过积极的应对方式间接影响其失志综合征。积极应对的中介效应占总效应的42%。心理弹性作为患者的心理安全网及缓冲带，心理弹性水平较好的患者心理社会适应能力强，对创伤性应激事件更易采取积极的情绪、乐观的态度及行为措施，即积极的应对方式去应对疾病，从而降低患者的负性心理感受，改善患者失志综合征状况。同时，积极应对方式的部分中介效应也提示即便患者积极应对水平较低,而较高的心理弹性水平仍然能够促进患者正向情绪,降低失志综合征，并不完全依靠积极应对方式才能改善患者负性情绪。因此在临床中医护人员应帮助患者充分利用其自身的积极心理资本应对疾病，从而改善疾病预后，减轻患者心理压力[22]。如：采用专业性评估工具及时准确测量患者心理弹性水平及积极应对方式水平，给予患者适时的心理支持及干预[23]。

综上所述，本研究显示乳腺癌术后化疗患者失志综合征处于中差水平，其心理弹性及积极应对水平有待提高；同时本研究证实了心理弹性可直接影响乳腺癌患者失志综合征，且积极应对是乳腺癌患者心理弹性及失志综合征的中介变量，提示临床医护工作者针对患者情况采取个性化的干预措施以帮助其提高心理弹性水平，并鼓励引导患者对疾病采取更加积极的应对措施，增强心理适应性及乐观情绪，从而防止失志综合征的发生与发展。本研究仅选取两所三甲医院的乳腺癌术后化疗患者为研究对象，样本本身存在局限性，今后研究中应扩大地域范围，提高样本覆盖面，扩大代表性。