mNUTRIC评分对重症脑梗死患者预后的预测价值

苏相莹 石秋艳 沈晶 翟昊源

华北理工大学附属医院神经内科 河北唐山 063000

脑梗死是我国乃至全球范围内导致人类死亡和致残的主要疾病，给社会经济发展带来了巨大负担。重症脑梗死患者因严重脑功能障碍通常伴有吞咽困难、意识障碍、重症感染和应激反应等症状，导致胃肠功能障碍，出现不同程度的营养不良和免疫力低下等，增加了病死率[1-2]。因此，通过营养风险筛查与评估以早期识别营养不良或存在营养不良风险的患者显得尤为重要。有研究证实，存在营养不良风险是急性脑梗死患者3个月不良预后的独立危险因素[3]。重症营养风险评分表(nutrition risk in critically ill score，NUTRIC score)是第一个专门用于危重患者的营养风险评估工具，Rahman等在NUTRIC评分基础上，排除白细胞介素-6(IL-6)水平，验证了改良危重症营养风险评分(mNUTRIC)[4]。研究表明mNUTRIC评分在筛查危重症患者营养风险及预测死亡风险方面具有更好的价值[5]。本研究旨在探讨mNUTRIC评分与重症脑梗死患者临床预后的关系，以便为有营养风险的患者提供更有效的营养治疗方案，从而改善临床结果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1月～2021年6月在华北理工大学附属医院神经内科住院的重症脑梗死患者120例。纳入标准：①脑梗死的诊断符合《2018年中国急性缺血性卒中诊治指南》的标准并经影像学检查确诊[6]。②年龄≥18岁。③美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分>15分或合并意识障碍。④病历资料完整。⑤患者家属知晓并签署知情同意书。排除标准：①颅脑CT或MRI显示颅内出血性疾病者。②患有精神疾病、痴呆症等可能会影响效果判断的患者。③在治疗过程中放弃治疗、临床资料不完整、随访丢失。收集患者性别、年龄、联系方式(用于随访)、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭(sequential organ failure assessme，SOFA)评分、营养指标包括入院时的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、总白蛋白(TP)，入院24h内的mNUTRIC评分，记录机械通气情况。本项目经过了医院伦理委员会的批准，获得了所有患者或其法定代理人的知情同意。

1.2方法

1.2.1mNUTRIC评分 在入院24h内采用mNUTRIC评分对患者进行营养筛查评分，mNUTRIC评分包括五个参数：年龄、APACHEⅡ评分、入院时SOFA评分、合并症数量和ICU前住院时间。每个项目根据其损伤程度为0、1、2分不同的分值，最高分是10分，分值越高，损伤越重。评分为5分或5分以上的患者被认为存在高营养风险，5分以下被认为存在低营养风险[7]。

1.2.2分组 以入院时间为起点，根据1个月预后将患者分为存活组与死亡组。

2 结果

2.1两组患者临床资料比较 本研究共纳入120例重症脑梗死患者，其中男56例，女64例，平均年龄(72.51±6.67)岁。根据mNUTRIC评分，存活组与死亡组高营养风险率分别为25.53%(24例)、65.38%(17例)。两组患者的性别、年龄、糖尿病史、冠心病史、BMI、ALB、PA、TP、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组高血压病史、SOFA评分、mNUTRIC评分、mNUTRIC高营养风险、机械通气比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.21个月预后影响因素Logistic回归分析 以高血压病史、SOFA评分、mNUTRIC评分、mNUTRIC高营养风险、机械通气为自变量，1个月预后为因变量，存活赋值为0，死亡赋值为1，进行二元Logistic回归分析，结果显示高血压病史、mNUTRIC评分、机械通气是重症脑梗死患者1个月死亡的独立预测因子(P<0.05)，见表2、3。

表2 二元Logistic回归分析中的变量赋值表

表3 影响重症脑梗死患者1个月预后Logistic多因素分析

2.3不同营养风险患者1个月病死率及机械通气率比较 mNUTRIC评分高营养风险组与低营养风险组比较，1个月病死率差异有统计学意义(P<0.05)，机械通气率则差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同营养风险重症脑梗死患者1个月临床结局比较

2.4mNUTRIC评分预测1个月不良预后的ROC曲线分析 ROC曲线显示，mNUTRIC评分预测重症脑梗死患者不良结局的曲线下面积为0.912。约登指数为0.74，灵敏度为0.846，特异度为0.894，见图1。

图1 mNUTRIC与重症脑梗死1个月预后的ROC曲线

3 讨论

重症脑梗死患者有发生营养不良的风险，出现营养不足，从而导致神经功能缺损，严重影响预后[8]。传统的物理测量指标如BMI，生化指标如ALB、PA等由于受重症患者个体差异的影响具有一定的局限性及误差，均不能准确评估其营养状况[9]。NRS-2002评分被美国胃肠外营养和肠内营养学会(ASPEN)推荐用来评估危重患者的营养风险[10]，然而由于危重症患者难以获得动态参数如体质量减轻量和营养摄取减少量等，其能否应用于危重症患者的营养风险评估仍有待讨论[11-12]。NUTRIC评分是一个快速而实用的评估工具，适用于病情危重、意识不清而无法进行营养筛查者，已被研究证实可以用来预测COVID-19危重患者、重症肺炎患者、肝硬化危重患者的死亡率等[13-15]。研究证实将IL-6排除在NUTRIC评分之外的mNUTRIC评分，不会导致评分系统的预测能力发生任何直接变化[16]。mNUTRIC评分将疾病的严重程度作为参数[17]，使用了APACHEII评分，已有研究结果表明，APACHEII评分可以用来评估危重疾病的严重程度，并且具有很好的准确性[18]；SOFA评分也被证明可以预测危重患者的死亡率[19]，因此mNUTRIC评分能更好地预测重症患者的预后。

本研究采用了mNUTRIC评分工具，探讨其对重症脑梗死患者预后的预测价值。以1个月死亡为预后结局，对死亡组与存活组进行单因素分析比较，得出两组之间mNUTRIC评分存在显著差异(P<0.05)，mNUTRIC评分是重症脑梗死患者1个月死亡的危险因素。死亡组存在高营养风险比例为65.38%，说明存在高营养风险的患者更容易出现死亡，这就提醒我们在今后的临床工作中，需要更加注意存在高营养风险的重症脑梗死患者，尽早给予营养支持治疗，从而改善其临床预后。调整危险因素后，多因素回归分析得出mNUTRIC评分仍是重症脑梗死患者死亡的独立预测因素，此结果与已有研究结果一致，均表明了mNUTRIC评分与病死率关系密切并可以独立预测病死率[20]。之后对mNUTRIC评分进一步分组，得出高营养风险组的患者机械通气率更高，1个月后病死率也更高，类似的结果在其他研究中也得到了证实，mNUTRIC评分可以有效识别高营养风险的患者，并且营养风险愈高，住院时间、机械通气时间及死亡风险也愈高[21]。另外，金玉娟[22]等在对急性缺血性脑卒中机械取栓术后患者的研究中显示，mNUTRIC评分高分组比低分组具有更高的术后病死率，机械通气使用率及住院时间，均具有统计学意义。为评估mNUTRIC评分对重症脑梗死患者预后的预测价值，进一步绘制了ROC曲线，结果显示其预测重症脑梗死患者1个月死亡率的曲线下面积为0.912，敏感度为84.6%，特异度为89.4%，提示mNUTRIC评分对重症脑梗死患者临床结局的预测价值很高，且具有很好的敏感性及特异性，对指导临床具有很大的意义。

综上所述，mNUTRIC评分是重症脑梗死患者死亡的独立预测因素，可将患者营养状况与当前疾病严重程度联系起来，准确地进行营养风险评估，对重症脑梗死患者预后具有很好的预测价值，且此评分获取简单方便，可以为重症脑梗死患者的营养支持提供重要的参考依据，对改善预后具有重要的价值，但本研究为单中心研究，且样本量较小，尚需要进一步的探讨来证明结论。