集束化护理干预在预防新生儿PICC置管静脉炎的应用

郑雪坚，姜莎莎，杨慧敏，李仙梅

(深圳市福田区妇幼保健院，广东 深圳 518000)

0 引言

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC) 是指经外周血管置入，尖端位置到达上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管[1]。随着二胎的开放，新生儿出生数量的增加，急危重症患儿也随之增加，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是急危重症患儿的重要生命通路，可用于输注刺激性、高渗性、高黏度液体，有效减轻因反复穿刺给新生儿造成的痛苦，还可以保护新生儿的外周静脉血管，目前已广泛应用于新生儿科重症监护室[2-3]。但是，由于新生儿的机体免疫力低下，血管及外周组织较脆弱，若置管操作不当，导管维护不规范，将增加新生儿PICC置管后相关并发症的发生率，而静脉炎是PICC 置管后最常见的并发症[4]，不仅影响PICC的使用，还影响了患儿的治疗，给患儿带来了痛苦。因此，预防新生儿PICC置管后静脉炎的发生尤为重要。集束化护理指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，对临床疑难杂症进行处理的护理模式[5]。为预防新生儿PICC置管静脉炎的发生，降低静脉炎的发生风险，我科室对PICC 置管的新生儿实施了集束化护理措施，效果满意，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至2019年12月收治PICC置管的42例新生儿作为对照组，2020年1月至2020年12月收治的 PICC置管新生儿41例作为观察组。其中对照组男28例，女14例；胎龄26~40.86周，平均（33.17 ±3.80）周；置管时长7~30d，平 均（15.07 ±6.64）d，顺 产24例，剖宫 产18例；出 生 体 重1050~3650g，平 均（1874 ±541）g。观察组男22例，女19例；胎龄 28.86 ~40.86周，平 均（33.50±3.25）周；置 管 时 间7~25（13.76±3.98）d；出生体重 1070~3670g，平均（1993±609）g，顺产18 例，剖宫产23例。纳入标准：（1）符合PICC置管适应证。（2）家属均签署《留置PICC知情同意书》。（3）置管时间大于7天。排除标准：（1）凝血功能异常的新生儿。（2）血管畸形、皮肤病的新生儿。比较两组新生儿的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法

2组患儿的PICC置管均由取得深静脉穿刺技术资格的同一组护士操作，且在新生儿科重症监护室从事临床护理工作5年以上，操作时均严格遵守无菌操作原则。专人记录在操作中新生儿的反应并进行疼痛评分。PICC导管型号均为PFA1.9Frx40cm单腔导管，环境均为新生儿病区层流室。

1.2.2 对照组常规护理

对照组采用常规护理，置管成功后使用1cm ×1cm大小纱块覆盖在穿刺点上，3M透明贴进行外部固定，置管24小时后更换敷贴，观察穿刺点周围及外周皮肤有无红斑、红肿及化脓情况。置管72小时内沿着血管走向涂抹磺酸粘多糖乳膏Q8h。PICC导管维护，定时每天的9:00、17:00、1:00行PICC导管脉冲式封管或冲管，9:00时使用肝素钠盐水封管或冲管，其余时间使用生理盐水冲管。每班责任护士观察并记录新生儿PICC导管及周围皮肤情况，包括置管时间、导管长度、外露长度、导管位置等，观察置管后穿刺部位有无渗血渗液、穿刺侧肢体有无肿胀及肿胀程度、导管维护、是否有并发症发生等。

1.2.3 观察组集束化护理

观察组在为预防新生儿PICC静脉炎的发生，在对照组的基础上采用集束化护理。

1.2.3.1 成立集束化护理小组

在循证医学的指导下，科室成立集束化护理专科小组，由护士长一名 、组长两名、重症监护室的七名责任护士组成。

1.2.3.2 基于循证，制定护理措施

小组成员通过大量查阅近年来PICC的相关文献，查找新生儿PICC的新理论及新进展、新生儿PICC静脉炎可能发生的原因及预防的措施等，制定集束化护理措施。①提高一次性穿刺成功率，强化无菌观念：集束化护理小组每月定期开小组会，传达PICC相关护理知识，讨论提高一次性穿刺技术的方法，并考核小组成员，规范组员的手卫生及无菌操作观念，穿刺过程严格执行无菌操作，穿刺前使用灭菌注射用水反复冲洗无菌手套，从而去除附着在手套上的滑石粉，避免滑石粉在穿刺时进入血管而刺激血管导致静脉炎的发生[6]。②安抚患儿，给予新生儿非营养性吸吮及鸟巢护理，确保患儿在安静状态接受PICC置管。大量的临床和实验研究证实，不论是足月儿还是早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力[7]。Anand等学者研究表明，反复的疼痛刺激可损害新生儿神经细胞的发育，并引起一系列行为改变，如焦虑、注意力不集中、活动过度甚至紊乱等，这些结果均会对新生儿今后的社会交流、行为和自我调节能力造成影响[8]。因此，减轻新生儿疼痛是提供优质护理的重要措施。给予新生儿非营养性吸吮，即在指在婴儿口中放置安慰奶头，以增加其吸吮动作，通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，促进 5-羟色胺的释放而产生镇痛效果[9]。欧阳丹的研究表明对新生儿实施鸟巢护理，可以为新生儿提供一个舒适、安全的生长环境，保证较好的睡眠营养吸收[10]。因此，将婴儿被服做成“鸟巢”，为新生儿提供舒适安全的环境，提高新生儿的自我调节能力，减轻疼痛。若患儿仍烦躁不安，遵医嘱予镇静处理。③PICC导管预热处理：使用经恒温器加温无菌生理盐水至37℃，置管前，将PICC导管浸泡在经37℃加温的无菌生理盐水中。经过生理盐水的浸泡后PICC导管具有抗凝和润滑的作用，可以减少置管时对血管内膜的损伤[11]；并且PICC导管温度与新生儿的体温接近，可缓解新生儿静脉血管痉挛，提高穿刺成功率，并能有效降低静脉炎的发生率。④温盐水冲管封管：置管成功后使用经加温后的无菌生理盐水冲管。

1.3 评价标准

1.3.1 静脉炎评价标准

根据美国静脉输液学会（infusion nursing society，INS）制定的静脉炎诊断及分级[12]，判断患儿发生静脉炎的严重程度。0 级表示无临床症状；1 级表示穿刺点疼痛、红肿、静脉无条索状改变，触摸无硬结；2级表示穿刺点疼痛、红肿、静脉有条索状改变、触摸无硬结；3级疼痛、红肿、静脉有条索状改变、触摸有硬结；4 级表示穿刺位置发红并疼痛，产生条索状物，并能明显摸到条索状静脉，且长度超过2.5cm、渗有脓液等症状[13-14]。

1.3.2 新生儿急性疼痛评价标准

新生儿急性疼痛行为评分量表（DNA：A behavioural acute pin rating scale for neonates）：研究证实此量表用于新生儿（包括足月儿和早产儿），具有良好的特异性和敏感性，可信度高，可用于测量各种致痛性操作过程中婴儿的终痛强度和评价各种镇痛措施的镇痛痛疗效（表1）[7]。量表包括面部表情、肢体活动和声音三部分，其中面部表情为0~4分，肢体活动和声音均为0~3分，总分范围0~10分，分数越高，说明疼痛程度越严重[15-17]。为进一步评估新生儿疼痛的程度，根据总分分为4个等级：0分为无疼痛，l~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛[18]。

表1 新生儿急性疼痛行为评分量表

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿并发症发生情况比较

两组并发症比较：对照组新生儿PICC置管后并发症有两例，分别为腹壁移位1例，乳糜胸1例，观察组新生儿PICC置管后无发生并发症，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组新生儿PICC置管后发生静脉炎共13例，观察组新生儿PICC置管后发生静脉炎6例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）,具体见表2。

表2 两组患儿并发症发生情况比较(n,%)

2.2 两组患儿静脉炎发生情况

两组新生儿置管后静脉炎的严重程度比较，观察组在穿刺位置发红并疼痛，产生条索状物程度均轻于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组患儿静脉炎发生情况比较（例）

2.3 两组患儿疼痛程度比较

两组新生儿PICC穿刺时的疼痛程度比较，观察组患儿疼痛评分面部表情、肢体活动、声音、疼痛总分项目的评分均低于对照组（P＜0.01）见表 4。

表4 两组患儿疼痛评分情况比较(±s，分)

表4 两组患儿疼痛评分情况比较(±s，分)

项目 对照组 观察组 t p面部表情 3.12±0.71 1.71±0.68 9.28 ＜0.01肢体活动 2.38±0.62 1.41±0.55 7.51 ＜0.01声音 2.19±0.74 1.22±0.73 6.01 ＜0.01疼痛总分 7.71±1.85 4.37±1.59 8.82 ＜0.01

3 讨论

由于经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作简便，能有效防止钙盐沉积、局部组织坏死等问题，为救治危重新生儿、早产儿等提供血管通路，已被广泛应用于新生儿重症监护室（NICU）。[19]由于置管群体多为早产儿、低出生体质量儿以及危重患儿等，其免疫力较低，容易造成感染，新生儿一旦出现静脉炎，不仅会影响治疗和营养，严重者可对患儿造成伤害,[20]给患儿带来痛苦，延长了患儿的住院时间，甚至会影响医院的满意度，增加医患矛盾，因此，有效预防新生儿PICC机械性静脉炎的发生，提高PICC导管是使用时间，减轻患儿的痛苦，提高治疗效果具有积极意义。

集束化护理策略是指为了提高护理服务治疗，针对某种问题而制定的循证理论支持措施，该措施能有效提高患儿护理效果，降低相关并发症[21]。

我科通过集束化护理为预防新生儿PICC静脉炎的发生制定相关护理策略，通过查阅文献，在陈玲莉[12]的研究显示PICC置管前利用0.9% 氯化钠溶液对导管进行科学浸泡属于保护性因素，静脉炎的发生率为9.7%，在张婧晶[22]的研究显示，穿刺前用43℃~45℃的无菌生理盐水纱布重复热敷两次穿刺部位，时间共计2~3min，送管时，推注38℃生理盐水配合送管直至预测长度，静脉炎发生率显著低于对照组，皮肤温度快速下降，导致血管收缩，影响血液循环造成穿刺困难，温盐水热敷及温盐水送管可以缓解静脉痉挛，减轻穿刺难度，提高穿刺成功率，降低静脉炎的发生。喜辽妥的主要成分为多糖基粘多糖，它可以快速地渗入皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶和透明质酸酶的活性，促进水肿和血肿的吸收，并刺激受损组织的再生[23]。本研究在PICC置管前利用40℃的0.9%氯化钠溶液对导管行科学浸泡，使其具有抗凝和润滑的作用，这样可以减少置管时对血管内膜的损伤，温热的导管可以避免血管因遇冷收缩，提高一次穿刺成功率，穿刺成功后，应用预热的无菌生理水冲管，再配合运用喜辽妥的常规护理，预防静脉炎的发生。在穿刺过程中使用鸟巢护理，保持新生儿屈曲体位，可以显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛[7]，再配合给予新生儿非营养性吸吮，通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值[8]，从而减轻新生儿的疼痛，较少新生儿因疼痛抖动肢体影响穿刺效果。

本研究通过集束化护理策略预防新生儿PICC静脉炎的发生，结果显示，与对照组相比，观察组的静脉炎的发生率低，观察组在穿刺位置发红并疼痛，产生条索状物程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组新生儿疼痛评分低于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。运用集束化护理策略能有效预防新生儿PICC静脉炎的发生，降低静脉炎的发生率，提高PICC导管是使用时间，减轻患儿的痛苦，提高治疗效果，在临床上值得推广应用。