新冠疫情下MBBS留学生PBL理念下 网络翻转课堂设计

孙大力，杨婷，戚宇星，安丽娅，李奕俊

(昆明医科大学第二附属医院 胃肠外科二病区，云南 昆明 650000)

0 引言

随着新冠病毒疫情的大流行，尽管国内疫情趋稳，但国外疫情尚不明朗，各国均应考虑冠状病毒持续存在状态下如何恢复生产生活。大部分高校留学生尚在自己国家进行隔离，不能返校进入教室参加学校组织的集中授课，如何在当下有效开展MBBS留学生教学，是当前各高校面临的重要挑战和课题之一。本文从翻转课堂的设计原理和新冠疫情情况下存在的问题、引入PBL教学法弥补翻转课堂的不足的可行性和PBL理念下网络翻转课堂设计思路进行阐述。

1 翻转课堂的原理和在新冠疫情情况下存在的问题

尝试引导留学生通过网络积极主动学习是解决上述的问题的途径之一。翻转课堂(The flipped classroom)是混合式教学中的一个创新教学模式，已引起了国内外学者和教师的高度关注[1]。翻转课堂起源于美国，2007年美国科罗拉多州林地公园高中的两位化学老师尝试颠覆传统刻板的教学模式，通过上课前让学生在家观看老师录制的教学视频，课堂时间用来完成相应的作业，这是目前大多数教师印象中的“翻转课堂”模式。但实际上，有研究者认为早在20世纪80年代的自主学习和合作学习理念是第一代的翻转课堂，随着信息技术的发展，人们对学校教育的教学理念、目标、模式、手段等很多方面都有了全新的思考，与信息和网络快速发展相适应的教学设计方案也应运而生，而信息和网络时代的翻转课堂被认为是第二代翻转课堂。经典的翻转课堂包括课前准备、互动授课以及能力考核三个阶段[1]。通过课前主动有选择性的知识学习，与课堂中在教师的引导下以问题为中心的知识内化过程，共同为学习主体构建了一个主动积极的学习环境，通过对于低级和高级认知活动的共同作用，最终达成认知结构的平衡[2]。具体而言，一般而言传统教学的知识传授过程是通过教师在课堂中与学生面对面的讲授来完成，而知识内化则是学生通过课后作业、操作来完成的。与之相对的，在翻转课堂颠覆了这两者的顺序。之前大量研究结果表明，与畅通的灌输式教学方法相比，翻转课堂在教学理念、激发学生学习兴趣、创新性思维培养、高水平推理和批判性思维能力等方面均有积极作用，对于提高教学质量，培养学习创新能力效果明显[3]。

鉴于翻转课堂给予学生更多的自由，允许学生选择最适合自己的学习方式接收新知识，确保课前深入学习真正发生；而把知识内化的过程放在教室内，以便同学之间、同学和老师之间有更多的沟通和交流，确保课堂上能够真正引发观点的相互碰撞，使问题引向更深层次等优点。但在新冠疫情情况下翻转课堂将面临如下问题：(1)所有的教学将调整为网络教学，学生会出现对网络视频授课疲倦，如何提高课前准备效率；(2)以往线下面对面互动，将改为线上视频互动，学生如何来适应。国内一些学者关注上述问题，并开始探索新冠疫情下如何进行网络翻转课堂设计[4-6]。

2 引入PBL教学法弥补翻转课堂的不足的可行性

如何解决上述问题，提高翻转课堂教学效果是一线教师关注的热点问题。PBL教学法是有加拿大神经病学教授Barrows1969年首先提出的，是目前国际上较为流行的教学模式，但在我国的应用尚处于尝试阶段。它倡导的是“以学生为主体，以问题为中心”的教学模式，在这一教学模式下，教师的主要作用是启发学生思考问题，培养学生主动学习理论知识和积极地应用知识去解决实际问题的能力，由传统的被动学习转变为主动学习，PBL教学法(Problem-based learning,PBL)讲究的就是培养学生主动学习能力，掌握高效的学习方法。我们前期针对MBBS留学生和国内实习生普外科临床带教中PBL教学法的前瞻性研究均证实PBL教学法能够调动学生主动学习，对提高教学质量有利[7-9]，这与PBL教学法中以问题为中心的理念是分不开的。因此，引入PBL教学法中以问题为中心的理念进行课前准备工作，对提高翻转课堂教学效果是一个新颖的尝试。

3 PBL理念下网络翻转课堂设计思路

以普外科腹壁疝教学为例，通过引入PBL教学法中以问题为中心的理念进行课前准备，同时以问题为中心结合经典病例分析来调动线上视频互动，使网络翻转课堂有一个全新改良，以便适应新冠疫情下这一特殊形势，具体设计思路见图1。

图1 PBL理念下网络翻转课堂设计思路

3.1 课前准备

3.1.1 核心问题网络视频学习

由老师给出5个核心问题，涵盖腹壁疝分型、病因、腹股沟管解剖、腹股沟疝鉴别诊断、腹腔镜疝修补术等。腹壁疝分型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝等常规临床分型，还应包括滑动性疝、Richter疝、Littre疝和Maydls疝等特殊临床类型，同时根据严重程度疝分型也需要有所了解。腹壁疝的病因主要包括腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素，要给予具体分析和讲解。腹股沟管解剖包括两口四壁，内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环(内环或腹环)；外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环(外环或皮下环)；前壁：腹外斜肌腱膜；后壁：腹横筋膜；上壁：腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟疝鉴别诊断主要包括斜疝和直疝的鉴别要点，如：突出途径、疝块外形、发病年龄、精索与疝囊的关系、疝囊颈与腹壁下动脉关系等等。腹腔镜疝修补术包括：经腹膜前法(transabdominal preperitoneal TAPP)、完全经腹膜外法(totally extraperitoneal TEP)、经腹腔内法(intraperitoneal onlay mesh IPOM)等，重点突出TAPP和TEP方法。学生通过学习视频对理论知识有充分认识。

3.1.2 核心问题临床思维导图

由5位学生分别对5个问题分别制作思维导图。以腹壁疝的病因为例：假如把疝发生的因素分为内因和外因两类因素，内因主要为腹壁本身问题，外因为腹壁以外的因素，学生可以思考腹壁本身可能出现哪些问题导致腹壁出现薄弱或缺损，是先天解剖结构穿行，还是先天或薄弱或缺损等等，而腹壁以外的因素，包括任何可能导致腹腔压力增高的原因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难等等。根据临床思维，逐步将腹壁疝的病因展开和分析，使学生容易理解和记忆。

3.1.3 师生交流平台

通过微信群或钉钉群对核心问题存在的疑问和思维导图的逻辑性进行交流。以腹股沟管的解剖结构为例，大多数学生在初次接触腹股沟管的概念时，印象中很快出现的是生活中的管道形象，所以，老师在引导学生的时候，建议突出两点：(1)人体组织除了骨骼，多数组织是柔软的，腹股沟管是软的管道，由于所处的位置腹股沟区不是一个直的平面，所以腹股沟管自然不会是直的管道；(2)由于腹股沟管是穿行了腹壁的不同层次，所以腹股沟管的四壁也是不同的。

3.2 互动授课

3.2.1 学生经典病例分析

老师选取1个腹股沟斜疝、1个直疝和1个绞窄疝作为经典病例，学生对疝发病可能因素、分型的依据、采取的治疗手段等进行分析。以绞窄疝为例：张某，男，81岁，主因右侧腹股沟可复性包块30年，不能回纳伴疼痛8小时。患者30余年前抬重物时，出现右侧腹股沟区包块，大小约3cm×2cm，未降入阴囊，伴疼痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热等。平卧休息后，包块自行消失，疼痛逐渐缓解，未给予任何治疗。此后，右侧腹股沟区包块反复突出，且逐渐增大，10年前，包块降入阴囊，大小约5cm×6cm，偶尔坠胀不适，无其他自觉不适，未给予任何治疗。8小时前患者用力解小便时，右侧腹股沟区包块再次突出，且疼痛难忍，尝试还纳失败，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛无明显减轻，伴腹胀、寒战和发热，体温最高38.4℃。既往有前列腺增生病史30余年，平时未规律服药，仍有尿频、排尿困难、夜尿多等。有慢性支气管炎、肺气肿病史40余年，无冠心病、高血压、糖尿病等病史。专科查体：腹部稍膨隆，右下腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，右侧腹股沟区可见一大小约5cm×6cm，表面无红肿、破溃，有触痛，质地中等，不能会纳入腹腔，降入阴囊。辅助检查：B超提示：包块内有低回声液区，内有肠管，观察期间未见肠蠕动声像。学生对病情分析：疝发生的因素：抬重物导致腹腔压力增高引起；根据疝内容物进入阴囊多考虑为斜疝嵌顿；治疗手段：因为疝无法手法复位，急诊手术为首选方法。

3.2.2 老师对病例分析中核心问题进行分析延伸

老师在疝发病机制、分型的标准、治疗手段上的最新研究进展进行补充。老师对学生对病情分析进行延伸：疝发病因素包括内因和外因，学生只考虑了外因，且外因也不够全面，患者长期慢性支气管炎、肺气肿，可能存在长期咳嗽，患者有长期前列腺增生病史，导致排尿困难，这两个因素也是增加腹腔压力的长期因素，另外，也要注意疝发生的内在因素，如老年人全身组织退行性改变，导致腹股沟区腹壁组织薄弱；疝分型：由于该例患者无法将疝囊回纳入腹腔，仅能从病史和查体上初步判断为斜疝，可能性较大，但是也要注意，在一些疝囊较大的直疝，偶尔也有进入阴囊的疝囊，需要在术中进行分辨；治疗手段：因为目前患者出现明显包块疼痛，伴有发热，说明存在炎症反应，高度怀疑存在绞窄性疝，建议行急诊手术，可考虑腹腔镜腹腔探查，术中根据具体情况决定是否行肠切除肠吻合手术。

3.2.3 学生总结知识点

学生对病例分析过程中和课前准备已知知识点进行归纳总结。学生总结知识点包括：疝的发生原因包括组织薄弱的内因和慢性咳嗽、排尿困难和抬重物等外因；临床表现包括：腹股沟区包块可复性和不能还纳出现伴随症状；疝分型：抓住疝囊经常进入疝囊这一要点；治疗手段：急诊探查手术为首先治疗方案，术中根据具体情况决定手术方式。

3.2.4 老师补充归纳知识点，并答疑

老师点评学生总结的知识点，并补充学生的不足之处，对学生存在的疑问给予解答。老师点评学生总结知识点：学生们总结知识点是否全面，是由有遗漏，对腹股沟管解剖结构的补充。

3.3 能力考核

采用课后网络考试评价：课程结束后，采用试卷考试和问卷调查形式来评价教学效果，其中试卷考试总成绩为 80 分，分为基础理论知识、病例分析两部分，分别总成绩的 40%、40%，其余20%为课堂考勤、互动等综合评判。基础理论知识包括：腹壁疝发生病因、腹股沟疝的分型和临床表现、鉴别诊断、腹股沟管解剖结构、手术方式等内容；病例分析部分，以绞窄性疝为主，注重评价学生的临床思维。调查问卷包括教学效果评价及对学生实习兴趣、自主解决问题能力、团队协作能力、灵活运用知识能力、人文关怀意识等方面的评价。

综上所述，在腹壁疝的临床教学过程中，PBL理念下网络翻转课堂设计将腹壁疝晦涩难懂的解剖结构与相对容易理解的临床诊疗过程进行密切衔接，通过以问题为导向，积极主动地将教学难点反复巩固，从临床实战的角度分析理解教学难点的必要性和重要性。尽管临床医学教学有很强的实用性，在进行PBL理念下网络翻转课堂设计时有相应的学科优势，是否适用于其他学科，期待有更多的研究者关注，并开展相应的随机对照研究，验证PBL理念下网络翻转课堂设计的优势。PBL理念下网络翻转课堂设计是为了适应新冠疫情下的创新性的教学模式，期望未来在改变课堂教学质量上发挥重要作用。