保留与切断子宫圆韧带在小儿女性腹股沟斜疝 疝囊高位结扎术中疗效比较

孙彪，朱伟伟，管海，纪跃

(安徽省利辛县人民医院普外三科(胸外科)，安徽 利辛 236700)

0 引言

腹股沟斜疝(Indirect inguinal hernia)是小儿外科最常见疾病，属于先天发育异常，出生后即可发病，婴幼儿多见，男性发病率高于女性[1]。因婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术[2]，因此在各级医院中应用较广泛。小儿女性腹股沟斜疝发病率相较男性低，但在临床工作中并不少见。随着医学技术的发展，腹腔镜下内环口缝扎术( Laparoscopic high ligation of hernia sac )在小儿腹股沟疝的应用越来越广泛且安全性已得到广泛证实[3]，但传统开放的疝囊高位结扎术在广大基层医院仍然应用较多。传统的小儿女腹股沟斜疝疝囊单纯高扎术中，因部分外科医师的不良手术习惯操作，一般对于合并有子宫圆韧带作为疝囊壁的一部分的斜疝，疝囊常连同子宫圆韧带游离至腹膜外脂肪后一并高扎后切除，未予保留子宫圆韧带。相关专家共识[4]指出，切断子宫圆韧带虽然对青年女性生育无明显直接影响，但其对生活质量、性和生育的要求均偏高，推荐对于青年女性病人，术中应注重保护子宫圆韧带。而小儿女性尚未发育，若术中切断子宫圆韧带，不排除远期因为发育致子宫位置的变化带来其他问题，甚至对生育的影响。对于上述子宫圆韧带作为疝囊壁的一部分的患者，术中保留子宫圆韧带对于手术操作、相关术后并发症及术后复发是否有影响，目前仍缺乏统一的系统性研究。本文就小儿女腹股沟斜疝术中保留子宫圆韧带对于手术操作、术后并发症及复发是否影响做一总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析安徽省利辛县人民医院普外三科2016年7月至2019年11月经治的小儿女性单侧腹股沟斜疝开放小切口手术患者，根据术中解剖探查及手术方式，选取子宫圆韧带作为疝囊壁一部分的101例病历作研究对象，根据术中是否切除子宫圆韧带，分为对照组(61例)及观察组(40例)。患儿年龄1岁10天至9岁6个月，平均年龄3岁2个月。两组患儿年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术方法

1.2.1.1 麻醉前给药

麻醉准备间根据患儿公斤体重在麻醉前30分钟常规予以相应剂量阿托品肌肉注射；

1.2.1.2 麻醉方式

均采用舒芬太尼、丙泊芬及罗库溴铵诱导气管插管后的气静复合麻醉。

1.2.1.3 手术步骤

选取患儿外环口体表投影上或者下方皮肤横纹小切口，长约0.7cm-1.2cm，11#尖刀片切开皮肤后蚊式血管钳逐层分离至外环口，血管钳进入外环口下偏内侧分离组织找到疝囊，拉出切口外，打开疝囊，证实为子宫圆韧带作为疝囊壁的一部分，分为(1)：观察(即保留子宫圆韧带)组：充分游离子宫圆韧带两侧疝囊壁，顿锐性结合游离疝外被盖组织至腹膜外脂肪，2-0 prolene线沿基底部子宫圆韧带疝囊内侧及其余部位疝囊壁作荷包缝合后结扎一次；2-0 prolen线沿上述结扎线上方约1mm处再次环形缝扎一次，切除子宫圆韧带两侧多余疝囊壁，子宫圆韧带予以完整保留，可靠止血后将上述组织送还外环口内。(2)对照组：充分游离疝囊壁，顿锐性结合游离疝外被盖组织至腹膜外脂肪，在基底部2-0 prolene分别结扎及缝扎子宫圆韧带与疝囊，切除残余疝囊及远端子宫圆韧带，可靠止血后将上述疝外被盖组织及已高位结扎的疝囊残端组织送还外环口内。外环口较小者不予额外缝合，外环口较大者予以3-0可吸收缝合线连续缝合以缩小外环口容小指尖大小。可吸收缝线逐层关闭切口，皮肤采取5-0可吸收线连续皮内吻合。

1.2.2 术后随访

患者术后全部定期专人随访，随访方式为门诊、电话及微信随访，随访时间为术后2周、4周、8周、12周、24周、48周，随访人员为患儿看护人员。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组与对照组在手术时间及手术出血量方面无明显统计学意义，分别为(9.10±3.22)min VS (8.78±3.36)min(F=1.148,P=0.629)、(1.13±0.42)mL VS (1.18±0.44)mL(F=-0.501,P=0.617)。而 在 术后并发症方面(术后出血、切口感染、大阴唇水肿)两组患者均无病例发生，视为差异无统计学意义(P=1.000)。在术后有关复发情况的随访中，两组患者在前8周均无复发病例，而在第12周、24周、48周的随访中，虽然两组患者均有复发病例，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者手术相关情况及术后并发症比较

表2 两组患者术后随访复发患者(累计)比较

3 讨论

子宫圆韧带(round ligament)为圆形条状韧带，成人长12cm-14cm。起自双侧子宫角的前面，穿行于阔韧带与腹股沟内，止于大阴唇前端。圆韧带由结缔组织与平滑肌组成，其肌纤维与子宫肌纤维连接，可使子宫底维持在前倾位置[5]。子宫圆韧带自起始端至内环口行程中大部分是间位器官，与腹膜形成致密不可分的粘连[6]。由于普外科医师对于子宫圆韧带功能认识不足，在成人女性腹股沟疝中常常予以切除子宫圆韧带后再行修补术，而在开放的小儿女性腹股沟疝疝囊单纯高扎术中亦存在此现象。根据Schmidt[7]等的一项关于腹股沟疝术中对于子宫圆韧带处理的调查中发现，疝外科医师对于子宫圆韧带相关知识及认识差异很大，保留或切断子宫圆韧带对于疝修补是否产生影响的观点差异亦很大。

腹股沟斜疝手术中切断子宫圆韧带，对于患者存在是否存在可能的相应并发症，目前尚无准确结论。He等[8]的一项15年的女性腹腔镜腹股沟疝修补术的单中心经验报道中，保留子宫圆韧带的手术时间要长于离断子宫圆韧带者。而根据孙惠军[9]的报道，子宫圆韧带并非完全是腱性结构，其中间含有管性和肌性结构。而罗靖[10]等在研究经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)术中子宫圆韧带的处理时认为，保留子宫圆韧带的TAPP术虽然相对复杂，手术时间较长，但保证了子宫圆韧带及腹膜的完整性。术中离断子宫圆韧带虽可降低手术难度及减少手术时间，但可能会破坏子宫生理性前倾状态，从而诱发不孕症、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等远期并发症。何领等[11]的研究亦与上述结果相似。徐向辉[11]的研究则显示，育龄妇女中保留子宫圆韧带组的妊娠率明显高于对照组，差异具有统计学意义。离断子宫圆韧带可使子宫过度后倾，压迫输卵管使其不通畅，造成精子与卵子相结合的机械性障碍，加重不孕的发生。保留子宫圆韧带可尽量减轻上述并发症的发生，进而提高妊娠率。

儿童女性正处于生长发育的关键时期，此时若因行腹股沟斜疝疝囊单纯高扎术离断子宫圆韧带，是否会导致子宫在后续的发育过程中过早的处于后倾位，进而压迫患侧输卵管造成育龄期不孕症，暂无大规模临床数据或回顾性分析见诸报道。但在手术过程中尽量维持子宫圆韧带及子宫的正常功能和解剖位置，避免因其功能或解剖位置的改变导致远期并发症的发生，应是每个从事疝与腹壁外科医师的追求目标。

综上所述，开放的小儿女性腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中保留子宫圆韧带在技术上完全可行，手术时间、术中出血及术后并发症较切除组并无明显的统计学意义。保留子宫圆韧带可保持其正常的功能和维持子宫的正常解剖位置，尽量可能减少因破坏子宫圆韧带而导致的远期并发症，值得在开放的小儿女性腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中推广。