信息化系统在静脉血栓栓塞管理中的应用

李蓉，张静*，任彩霞

(1.长江大学医学部，湖北 荆州 434000； 2.长江大学附属第一医院，湖北 荆州 434000)

0 引言

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism VTE)是血液在静脉内不正常地凝结，血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病分为深静脉血栓栓塞(deep venous thrombus DVT)和肺血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism PTE)。VTE对病人的危害大，每年VTE的发病率高，是住院患者死亡的第二大原因，在所有住院患者的死亡中，有5%-10%是VTE直接导致的。虽然VTE的死亡率高，但VTE是可以预防的，早期诊断、规范预防可以有效降低VTE发生的风险[1]。VTE预防的第一步就是要进行正确的、有针对性的风险评估。近年来，我国也逐渐重视VTE的防控工作，颁布了相关指南及管理意见[2-6]。《2021年国家医疗质量安全改进目标》第五条提出：提高静脉血栓栓塞症规范预防率，要求建立VTE质量监测及评价机制。近年来，信息化管理方法不断改进发展，并逐步应用在医院管理当中。信息化管理是指利用信息技术将以往需要人工处理的数据整合，起到自动管理的目的[7]。国外指南[8]也建议利用计算机决策系统，来提高VTE管理的依从性。有研究者[9]通过采用互联网信息系统对患者的VTE进行风险管理，发现该种方式不仅可以有效降低护理人员的工作量，且评估结果准确，在很大程度上降低了VTE的发生率。

1 系统设计

VTE管理信息系统从患者的角度出发，系统设计涵盖未发生VTE的患者和发生的患者。将两者结合，针对患者的情况，对未发生VTE的患者进行评估，联动相应的预防措施，来防止VTE的发生；对已经发生的患者评估发生的危险等级，给出相应的治疗建议。同时系统还可以为即将出院的患者提供健康宣教，以降低患者出院后静脉血栓栓塞的发生率。管理信息系统多以医疗信息系统为基础，充分利用医疗信息数据，以掌上电脑或移动护理手机为硬件平台，以无线局域网作为网络平台，建立评估、上报、质控、健康教育、随访五大模块为一体的信息管理系统，实现医疗信息系统在病房内的扩展与延伸。系统功能架构图如下图1所示：

图1 功能架构图

2 功能概述

2.1 评估模块

静脉血栓栓塞预防的第一步是对患者进行及时、准确的评估，该系统对所有住院患者(涵盖未发生VTE的患者和发生的患者)进行评估。评估内容主要为指南和专家共识[4][6]推荐的风险评估量表，其中外科住院病人通常采用Caprini量表，内科住院病人通常使用Padua量表。将量表电子版植入掌上电脑终端，直接在掌上电脑即可完成评估。系统评估流程图如下图2所示：

图2 系统评估流程图

评估方式分为“智能评估”和“人工评估”两种。“智能评估”即系统自动从医疗信息系统识别抓取患者资料进行评估。人工评估是护士根据患者所属科别，结合病人的一般资料和辅助检查结果等数据直接在掌上电脑上进行风险评估。评估结果以人工评估为准，若两者评估结果有区别护士可以根据“智能评估”的结果查看患者资料核对无误之后确认评估结果。由AI自动评估后再由护士核对确认评估结果可以减少护士的工作量，提高护士工作效率。

评估时机设置为入院24小时内、手术后6小时内、发生病情变化时、对于长期住院者每月复评一次。系统根据频率和评估结果设置警报提醒，并在掌上电脑屏幕界面的患者信息栏设置提醒和备忘功能，掌上电脑将会自动提醒护士对患者采取相应的操作。护士可以在系统首页对不同风险等级的患者进行颜色标注以实现预警提示：低、中、高危分别为绿色、黄色和红色。对于发生了VTE患者的评估有单独的界面，护士进入界面后勾选“发生VTE”的选项，勾选成功后系统会直接在评估量表中显示患者发生了静脉血栓栓塞，避免了护士在评估中误选造成错误的评估以及后续给医护人员和患者带来的不必要的干预和治疗。

评估后电脑后台根据勾选项目自动求和生成风险等级(等级从高到低用不同颜色表示，依次为红、黄、绿)，然后后台根据危险等级联动对应的预防措施。危险等级及措施预防表如下表1所示：

表1 危险等级及预防措施表

通过这些预防策略，医护人员可以快速地实行相应的救治措施，极大地提高了工作效率，保障了病人的生命安全。

2.2 上报模块

住院会增加患者发生静脉血栓的几率，但并不代表住院患者一定会发生静脉血栓，对于发生静脉血栓的患者需要及时采取措施，降低血栓带来的伤害；对于未发生VTE的患者需要对其进行长期随访和评估，避免VTE的发生。因此，根据VTE的发病情况，形成“实时上报表”和“病情随访表”两个表格。前者需要在患者确诊VTE时即刻填写，内容包括患者的一般资料、临床资料、VTE发生前情况、VTE疾病情况；后者需要护士每天填写，包括治疗护理措施、病情观察结果、辅助检查以及合并症等内容。将上报表与医疗护理系统对接，系统可以自动从病人信息中抓取资料进行保存，护士可以查看保存的结果，核对之后对错误的信息更改即可。自动抓取省时省力，减少了护士的工作量，护士进行核对也保证了信息的准确。上报模块功能图如下图3所示：

图3 上报模块功能图

医护平台信息互通。系统将医生工作站、护士工作站以及医生移动手机联动。患者的评估结果，可以上传到医生系统，对于高危患者，医生工作站会有红灯闪烁提示，同时医生的移动手机可以收到高危短信。医生可以根据结果下达相应医嘱给责任护士，以便为患者尽快采取预防措施。

2.3 质控模块

质控即管理层人员对临床护理工作情况的控制及管理，目的是规范护理工作程序，减少不必要的时间和资源浪费，更好的服务患者的同时减轻护理人员的负担。同时管理人员可以通过查看和审核系统中护士工作的情况，对相应科室工作不到位的地方进行改进，还可以查漏补缺，发现系统存在的不足，提出修改意见，更好的优化系统。对于系统及护理评估的不足之处管理人员可以直接在网络上提出指导或改进意见，科室管理人员通过登录管理平台即可查看意见，及时进行改进，规范护理工作。该模块的功能主要分为以下两点：

(1)审核护理工作

科室内部护理工作的审核主要由护士长完成。护士长登录护理管理界面对护士者评估的情况，包括患者血栓风险评分、风险级别及干预措施的恰当性、评估时间的及时性、动态评估的持续性等信息进行审核。

(2)统计查询

该功能主要是分析和查询全院及各个科室VTE的发生情况。管理人员还可以在系统上查找和导出既往的评估记录，包括VTE发生情况及发生的明细、各科室发生的明细、病人单独的评估情况及预防措施，各月、各季度、每年各科室及全院发生VTE的总体情况等。通过报表、折线图、饼状图、时间轴等清晰展示VTE发生的科室分布、高发人群、高发时间，以便提前对高发科室及人群采取预防措施。

VTE管理管理小组每季度对全院VTE预防措施落实相关的质量进行数据分析和结果汇报，针对存在的问题提出进一步的改进措施。

2.4 健康教育模块

随着信息化程度的不断提高，为患者进行健康教育提供了便利的条件。住院患者VTE的发生情况与患者对血栓知识的掌握程度密不可分，因此加强VTE相关知识的宣传十分重要。该模块主要通过绑定患者的手机，推送VTE相关的图文、视频资料让患者学习后，再发放问卷让患者进行填写，系统根据患者的填写情况，将患者对知识的掌握能力，对患者进行分级，根据层级推送相应的学习资料，加深患者对知识的掌握。

2.5 随访模块

诊断为VTE的患者出院时，系统会根据出院小结的信息，自动将患者信息流转到随访系统，随访专员在随访系统中勾选VTE选项，系统就会自动筛查VTE患者。随访专员需在患者出院后2周内完成VTE患者结构化随访，在随访过程中对患者进行“常规评估”(睡眠、饮食、排便、排尿、日常活动)和“VTE特殊评估”(VTE相关症状体征、相关药物的使用名称、频率、药物副作用监测等)，通过评估结果，进一步进行VTE相关知识的宣教，并对存在阳性问题的患者提出转诊建议。对患者进行随访，既体现了护理精神的人文关怀，又可以与患者进行紧密的对接，及时的解决问题。

3 结语

该信息化管理系统从评估、上报、质控、健康教育及随访五个方面着手，全方位的考虑到病人住院期间的各个阶段，通过信息系统设置节点管理，使血管管理的信息化全院联动，重点从血栓评估的角度解决了血栓的评估问题。使血栓得到了及时正确的评估和处理，在保证的患者的生命健康安全的同时，还提高了临床医护人员对静脉血栓栓塞早期识别、及时处理的意识、减轻了医护人员的负担。