原发不孕症与继发不孕症患者人工授精结局对比分析

周雪彬，李晓娜，张振刚

(青海省人民医院生殖中心，青海 西宁 810007)

0 引言

近年来，不孕症的发病率悄然上升，可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病的增加密切相关。世界卫生组织于上世纪80年代在25个国家的调查结果显示，发达国家有5%~8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区的不孕症发病率甚至高达30%[1]。不孕症按照类型可分为原发不孕症和继发不孕症，即婚后从未受孕者称为原发不孕症，曾有过生育史或流产史且一年未再孕者称继发不孕症。人工受精(artificial insemination with the husbands’ sperm ，AIH)作为辅助生殖的重要手段之一，可以帮助部分患者解决生育问题。人工受精是指以非性交方式将精子置入女性生殖道，使精子与卵子在子宫内自然结合，从而获得妊娠的一种治疗不孕症的方法，根据其不同的受精部位，人工受精可以分为阴道内人工受精、宫颈管人工受精、宫腔内人工受精(intrauterine insemination，IUI)和输卵管内人工受精，其中宫颈管内人工受精和宫腔内人工受精(IUI)临床应用广泛，目前国内采用的AIH技术中以IUI为主[2]。现就我中心人工受精助孕的情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2020年1月至2021年11月就诊于青海省人民医院生殖中心不孕症患者173例，根据不孕类型分为原发不孕症与继发不孕症两组，原发不孕症组112例，继发不孕症组61例。再根据处理后前向运动精子总数情况分为(5-10)百万组(13例)，大于10百万组(160例)，收集男女患者年龄、妊娠情况、精子质量情况等。

1.2 入选标准

(1)女方经输卵管通液或碘油造影证明至少一侧通畅；(2)女方有正常的月经周期；(3)本周期经阴道超声显示有一侧卵巢内卵泡正常发育，若优势卵泡个数≥3个，则放弃本周期；(4)排除男女双方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；(5)排除男女双方患有遗传病、精神心理障碍；(6)排除男女双方有酗酒、吸毒等不良嗜好；(7)男方精液纳入标准[3,4]，男方精液处理后前向运动精子总数＞5百万。本研究经青海省人民医院伦理会批准，所有患者均知情同意，并在治疗前签署知情同意书。

1.3 男女双方术前准备及处理

1.3.1 女方促排卵监测及处理

女方于月经期第5~7日行阴道超声检查，评估本周期卵泡生长情况，部分患者进行促排卵治疗，常规口服来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司)2.5mg/日，连续5日，结合阴道超声检查动态监测有无优势卵泡发育及其发育情况、子宫内膜厚度及类型，根据监测结果，及时调整促排卵药物用量，当阴道超声显示至少有一个优势卵泡直径达到18mm时，即时肌注绒促5000iu(丽珠制药厂)。

1.3.2 受精时间

注射绒促后24~36h内。

1.3.3 精液的采集与处理

男方术前禁欲2-7天，手术当日以手淫方法取精，30min内送至实验室，并采用梯度离心法处理精液，调整受精量为0.3~0.5mL，保证处理后前向运动精子总数＞5百万。

1.3.4 IUI操作过程

术日女方取膀胱截石位，常规行会阴、阴道清洗，放置窥阴器，擦拭宫颈粘液，用一次性人工受精管将处理后的精液约0.3~0.5mL缓慢由子宫颈及子宫颈内口注入宫腔，停留3~5s后取出受精管，嘱患者头低臀高在床上静卧30min后方可离院。人工受精次日行阴道超声监测确认是否排卵，并由排卵日当日开始口服地屈孕酮(达芙通)10mg/Bid。

1.4 临床妊娠的判断

自排卵日后14d监测血β-HCG，确认阳性者继续口服地屈孕酮，IUI术后30d行阴道超声监测，明确可见胎芽及原始胎心管搏动者确认临床妊娠。

1.5 统计方法

统计采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用(±s)表示，统计采用独立性t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 继发不孕组男女患者年龄均大于原发不孕症组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 原发不孕组与继发不孕组平均年龄对比(±s，岁)

表1 原发不孕组与继发不孕组平均年龄对比(±s，岁)

组别 例数 原发组 继发组 t P男方年龄(岁) 112 32.08±4.52 34.00±5.28 -2.514 0.01女方年龄(岁) 61 31.09±3.97 32.69±4.14 -2.493 0.01

2.2 原发不孕组与继发不孕组两组间成功率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 原发不孕组与继发不孕组妊娠率[n(%)]

2.3 前向精子运动总数(5-10)百万与大于10百万两组间妊娠率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 前向精子运动总数与妊娠率的关系[例(%)]

3 讨论

近年来，IUI的成功率在8%~20%不等[5]，尽管妊娠率并不高，但不可否认的是IUI经济方便，仍为很多不孕症患者带来希望。相关研究发现，年龄越小妊娠率越高[6]，对于女性而言，随着年龄的增长，卵巢储备功能、卵子质量、AMH等均呈下降趋势[7]，对于男性而言，年龄增长会影响正常精子形态及精子凋亡程度[8]，且DFI水平也会增高[9]，本研究发现，继发不孕症组男女患者年龄均大于原发不孕症组，差异有统计学意义。这可能于生育的观念、二胎生育的时间、离异后再生育等因素有关。谷保霞等[10]研究发现，女性年龄的增加可能导致卵子质量下降，从而影响IUI妊娠的成功率，IUI妊娠成功率与女性不孕类型则无较大关系，而随着不孕时间的增加IUI在原发不孕患者中的妊娠率(8.4%)低于继发性不孕患者的妊娠率(21.2%)。但本研究发现原发不孕组的妊娠率(13.39%)略大于继发不孕组的妊娠率(9.84%)，但两者无统计学意义。这可能与样本过少，研究男女双方年龄较小、人工受精方式不同等因素有关，需要进一步加大样本量和根据患者不同年龄进行进一步研究。

原发不孕组与继发不孕组的患者在IUI术日均采用梯度离心法处理精液，虽然个别患者精液处理前存在少精或弱精情况，但经过梯度离心法后，均可达到IUI标准，且梯度离心法在精液处理方法中明显优于直接上游法，其妊娠率可达17.8%[11]。本研究发现，IUI助孕时的前向精子运动总数在(5-10)百万与大于10百万在IUI助孕中妊娠率并无显著差异。目前关于进行IUI前向运动精子的阈值学术界尚未有统一标准。万富国等[12]通过对前向精子运动总数对IUI结局的影响研究发现，当前向运动精子数小于5百万时女性经IUI技术实现妊娠较为困难；当前向运动精子数为(5-15)百万时，女性经IUI技术后部分获得妊娠机会(8.2%)；当前向运动精子数为(15-30)百万时，女性经IUI技术后一次性实现妊娠的概率达到最理想化(22.9%)；随着前向精子总数的进一步增加，女性妊娠率出现下降，当前向运动精子数量＞55百万时，妊娠率下降到4.5%。郭丰[13]等学者也研究发现前向精子运动总数＞30百万时妊娠率下降。但也有学者认为，前向精子运动总数在0.15-60百万时均可达到较好的妊娠率[14]。这可能与离心过程中精液中产生的活性氧过多导致精子不可逆的受损有关，从而影响精子的活性，降低IUI成功率[12]。也有学者研究抗精子抗体对前向运动精子数量、精子密度、精子形态的影响，提出抗精子抗体在出现后，可以通过与精子尾部结合，阻碍精子运动能力，降低前向运动精子的浓度，并感染精子向前穿过宫颈粘液，与卵子结合，从而降低妊娠率[15]。

综上所述，不孕症的类型并不影响人工受精的成功率。前向运动精子总数(5-10)百万并不影响人工受精成功率。但本研究未研究前向运动精子总数较大时对IUI妊娠率的影响及本研究样本量较少，应扩大样本容量并深入研究。