“智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式在颅内外动脉支架置入术后患者服药管理中的应用

叶 姗，周 娜，丁 杨，陈春华，万方圆，金 星，庄一渝

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

脑卒中是目前世界患病人数最多的脑血管病之一，也是全球范围内成年人因脑血管意外致残致死的第二大病因[1]。颅内外动脉支架置入术是目前缺血性脑卒中重要的介入治疗方式之一，然而，该介入治疗虽然短中期效果显著，但1年内脑卒中复发率接近8%，一定程度与患者介入治疗术后未长期规范服用抗血小板聚集及降血脂稳定斑块类药物相关[2]。因此提高颅内外动脉支架置入术后患者规律服药的依从性是提升介入治疗术后患者远期健康结局的关键。近几年，随着互联网技术的迅速发展，智慧医疗在诸多慢病领域发挥着良好的作用，特别是在提高糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者的治疗依从性方面成效显著[3]，然而在脑卒中介入治疗患者药物依从性管理方面尚缺乏相关的研究报道。本研究旨在将智慧医疗引入缺血性脑卒中患者颅内外动脉支架置入术后的服药管理中，采用“智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式对患者进行干预并探讨其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经过浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会审批，批件号：科研20220221-31。于2019年6月至2020年1月，方便抽取在浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科住院行颅内外动脉支架置入术的缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：参照2015版的脑血管病分类，经MRI或头颅CT确诊，与缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的医疗诊断[4]相符合；行颅内外动脉支架置入术，术后无并发症发生；意识清楚，能够通过文字或语言进行沟通；患者年龄18～78岁，安装含有微信APP的智能手机；自愿参与此次研究。排除标准：存在严重的脏器功能不全；意识欠清或者患有精神疾病的患者。剔除标准：因各种原因失访的患者。将研究期间符合纳入和排除标准的81例患者按照住院的先后顺序分组，2019年6月至9月住院的40例患者作为对照组，2019年 10月至2020年1月住院的41例患者作为观察组，两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

表1(续)

1.2 干预方法

对照组出院当日给予传统的出院健康宣教及随访宣教，包括院外服药指导，宣教术后监测血压、血糖、血脂及戒烟限酒、适量活动等保持健康生活方式的重要性，发放颅内外动脉狭窄介入术后随访卡片并告知具体的随访日期及保持随访的重要性。每月1日对患者进行电话随访，随访内容包括了解患者的居家服药情况，再次宣教出院当日的宣教内容，提醒随访时间及针对性地解答患者疾病、药物等方面的疑问。观察组给予“智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式护理。干预方法如下。

1.2.1组建智慧医疗服务护理团队

由1名护士长、1名主治医师、1名某健康网络科技有限公司软件工程师、3名主管护师组成智慧医疗服务护理团队，除软件工程师外上述成员均在神经内科工作≥5年。成员分工：护士长负责项目流程的制订，每月末总结和反馈项目的进度，与项目各环节负责人的沟通以及质量控制工作等；软件工程师负责“智慧服药”提醒系统的使用培训；1名主管护师为“智慧服药”提醒系统管理员，负责病例资料管理和信息反馈；1名主管护师为患者微信群管理员，负责微信群管理及脑卒中相关科普教育的推送；1名主管护师为随访员，负责电话随访等相关工作；主治医师参与微信群的咨询答疑。

1.2.2“智慧服药”提醒系统的设计与使用

1.2.2.1 用药服务需求调查

为了让“智慧服药”移动平台功能更契合患者的需求，由两名主管护师在2019年4月对出院的缺血性脑卒中患者进行电话随访，收集患者出院后对于药物服用相关的疑问，如药物的用法用量，主要的作用及不良反应等，整理了共366条记录，统一反馈给软件工程师。

1.2.2.2 “智慧服药”提醒系统的设计

“智慧服药”提醒系统由某健康网络科技有限公司提供技术支持。“智慧服药”提醒系统主要包含以下4个模块的内容。用户信息模块：输入用户的个人信息，患者可以自主添加药物的名称、剂量、服药频率等，系统会自动发送服药提醒的推送消息。服药打卡模块：患者根据接收到的提醒消息，在服药后点击打卡，系统则会在后台完成服药闭环，若5 min内未服药打卡，系统则会在5 min后再次推送提醒，一共3次；当漏服药次数连续>3次时，系统则会发送消息至云服务器管理端。药物助手模块：列出药物的常见作用与不良反应，出现药物不良反应时应采取的措施等，供患者及家属查询和参考。服药记录模块：记录用户服用过的药物名称、服药的时间等服药记录，方便患者查看服药记录。患者在初次登录时将身高、体质量、日常用餐时间等录入，“智慧服药”提醒系统则根据患者的服药数据及药物资料，经过智能化的计算，自动推送最佳服药时间、药物用法及相关注意事项等提醒消息。该提醒系统依托微信公众号生成患者端小程序，患者通过微信扫描二维码，进而创建个性化用药提醒的推送消息，让患者按时服药打卡。患者的服药打卡行为在云服务器管理端生成可视化数据，反馈给平台管理者，再次提醒患者精准服药，为服药行为和依从性的追踪和分析提供了一定的依据，充分实现用药的良性循环。

1.2.2.3 “智慧服药”提醒系统的使用

出院前1 d由平台管理员协助患者或家属注册“智慧服药”用户账号，完善患者的个人信息，向患者及家属解释该智能移动平台的使用方法以及注意要点。出院当日由平台管理员在患者端小程序核对出院带药相关的信息，协助患者建立起个体化具象化的居家服药方案，包括用药时间、剂量，药物不良反应的自我观察，药物与其他药物、食物之间的配伍禁忌等。在此期间，患者未打卡或遗漏打卡满3次者，系统发送消息至云服务器管理端，由平台管理员使用微信或电话追踪原因并提醒服药。

1.2.3创建患者微信群督导服药

建立“卒中之家”微信群，该群除对患者进行药物科普之外，另一个目的是辅助“智慧服药”提醒系统在患者人群中的成功应用，以及对系统的适用性进行反馈调查，以提升系统的性能。每周六10点群管理员以文字、图片配合音频和视频等多形式宣教向患者发送与脑卒中及介入治疗相关的科普内容，主要包括BEFAST(分别是平衡、眼睛、面部、手臂、语言、时间6个词的英文单词首字母)识别脑卒中、脑梗死常见的高危因素(如颈动脉狭窄、高血压、心房颤动等)的二级预防、院外的脑卒中急救、脑卒中后常见药物的注意事项、支架置入术后的自我管理和随访注意事项等。若患者或家属对“智慧服药”提醒系统或药物服用等有相关疑问，均可反馈及提问，微信群管理员和主治医师定时上线，对群内问题进行统一解答；患者也可通过微信群沟通互动，发言讨论；此外，群管理员通过发送群公告提醒患者定期到门诊复诊。微信群管理员通过微信发放服药依从性量表，了解患者对“智慧服药”提醒系统的用户体验、出院后的服药依从性和药物不良反应情况，如有无皮肤淤青、牙龈出血或黑便等。根据云服务器管理端数据反馈，对于漏服药现象多(连续漏服药次数>5次)的患者，由随访护士打电话给患者分析其漏服药的具体原因，并鼓励家属一起参与监督服药打卡；如患者有疑问，有目标地解答患者的相关疑问，再次解释及指导。

1.3 数据收集及评价指标

由两名测评人员对两组患者在干预前(出院时)、干预后3个月(出院后3个月)、干预后6个月(出院后6个月)采用问卷星形式进行服药依从性的测评，并统计两组患者的血脂水平，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。两名测评人员对患者分组均不知情。服药依从性测评采用Morisky量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)。该量表由Morisky等编制，许卫华等[5]对量表进行汉化以及信效度分析。该量表有8个条目，其中条目1～7的答案为“是”与“否”，“是”计0分，“否”计1分，条目5为逆向计分；条目8采用Likert 5级评分法，选项分别设置成“非常容易”“容易”“一般”“困难”“非常困难”，分别计1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。根据各条目的评分之和将患者的服药依从性分成3个等级，<6分、6～<8分、8分分别代表患者依从性低、依从性中等、依从性高。其Cronbach’sα系数为0.83，重测信度为0.70，具有较好的信效度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，连续变量用均数和标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，分类变量用频数和百分比表示，组间比较采用x2检验，重复测量的连续变量采用重复测量方差分析进行统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMAS-8评分比较

两组MMAS-8评分在时间、组间、时间和组间交互效应上比较差异均有统计学意义。两组患者MMAS-8评分比较见表2。

表2 两组患者MMAS-8评分比较

2.2 两组患者血脂水平比较

两组患者总胆固醇在时间、组间上比较差异有统计学意义；两组患者甘油三酯在时间、组间、时间和组间交互效应上比较差异均有统计学意义；两组患者低密度脂蛋白胆固醇在时间、组间、时间和组间交互效应上比较差异均有统计学意义；两组患者高密度脂蛋白胆固醇在时间、组间上比较差异有统计学意义。两组患者血脂水平比较见表3。

表3 两组患者血脂水平比较 mmol/L

3 讨论

3.1 “智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式能提高患者的服药依从性

现有研究明确指出，脑血管支架置入术后需长期规范化服用抗血小板等药物预防支架内血栓形成或狭窄等并发症[6]。由于受现阶段医疗资源的限制，缺血性脑卒中介入治疗出院后患者的服药行为无法得到有效监测，缺乏连续、长期和有效的观察及指导。本研究中，借助“智慧服药”提醒系统的提醒功能，患者的服药行为不断被强化，加深了患者的服药记忆曲线；同时服药提醒系统的自动化控制功能具有反馈机制，在漏服药连续>3次时，系统发送消息至云服务器管理端，由系统管理员在患者有所松懈时适时督促与监管，确保其能连贯地服药，以此循环往复直至逐渐形成一种良好的服药习惯。同时依据后台可视化的服药行为，对于漏服药次数多的患者进行额外的溯源和追踪，实施更加个性化的督导措施，如鼓励家属或者主要照顾者一起参与监督患者服药等，最终提高了患者的服药依从性。研究结果显示，两组MMAS-8评分在时间、组间、时间和组间交互效应上比较差异均有统计学意义，这表明“智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式能提高患者的服药依从性。

3.2 “智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式可改善患者的血脂水平

随着智能终端技术的发展，移动医疗以其便捷性、实时性、互动性等优点，提供多形式的院外服药相关健康教育，给予个性化的疾病指导，提高患者的治疗依从性，最终有效改变了患者的治疗结局，在慢病延续护理领域已日趋成为一种可发展普及的新措施[7]。本研究充分挖掘智慧医疗及微信群的优势，打破时间与空间的限制，运用信息化工具对患者进行疾病、药物等全方位的知识普及和适时指导，让患者正确认识疾病、药物的作用和不良反应以及体会遵医嘱服药和按期随访的重要性，同时通过反复督导服药帮助患者建立了遵医服药和定时复查的良好习惯。“智慧服药”提醒系统通过远程监管和闭环管理，实现了患者院外口服药规范化管理的延续性，有效提高患者服药依从性并改善了其血脂相关的生理指标。研究结果显示，两组患者总胆固醇在时间、组间上比较差异有统计学意义；两组患者甘油三酯在时间、组间、时间和组间交互效应上比较差异均有统计学意义；两组患者低密度脂蛋白胆固醇在时间、组间、时间和组间交互效应上比较差异均有统计学意义；两组患者高密度脂蛋白胆固醇在时间、组间上比较差异有统计学意义。这表明“智慧服药”提醒系统联合微信群督导模式可改善患者的血脂水平。

3.3 本研究的局限性及展望

“智慧服药”提醒系统通过移动终端技术联合微信群的模式，可以提高颅内外动脉支架置入术后患者在离院期间的服药依从性，并控制了患者的血脂相关的生化指标，在一定程度上改善了患者的治疗结局。但由于部分因素的制约，本研究局限于一所医院开展，样本量有限，且研究时间较短，仅6个月，研究结果的代表性和可推广性受到了限制。在未来的研究中，应考虑扩大区域、扩大样本量，在更长的时间段内进行追踪，以期得到进一步的验证。