机器人辅助腹腔镜小儿肾盂输尿管离断成形术16例*

林 扬 徐 迪 林 珊 李立帜

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院小儿外科，福州 350001)

离断式肾盂输尿管离断成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的经典术式,开放手术切口长、创伤大、恢复慢，随着机器人手术系统在小儿外科的应用,机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)逐渐应用于小儿UPJO的治疗。我院2020年10月～2021年12月采用RALP治疗16例小儿UPJO,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过福建省立医院伦理委员会审批(批文号：K2022-04-004),并获得所有患儿家属的知情同意。本组16例，男10例，女6例。年龄3个月～14岁，中位数29个月。间歇性腹痛或腰痛2例,血尿1例,有反复泌尿系统感染2例，11例因产前肾积水产后定期复查就诊(按胎儿泌尿外科协会肾积水分级Ⅲ级1例，Ⅳ级10例)。双侧1例，左侧10例,右侧5例。术前除常规超声和核素检查外,均行磁共振泌尿系统水成像(magnetic resonance urography，MRU)检查以进一步明确诊断。术前超声测量患侧肾盂最大前后径2.2～5.1 cm，平均2.9 cm。术前核素肾动态显像患肾血流灌注比27.25%～34.39%，平均30.82%。

病例选择标准：①胎儿期肾积水，出生后连续随访泌尿系超声提示患肾肾分离进行性增加；②有腹部包块、腹痛、尿道感染史；③利尿性肾核素显影提示患肾功能<40%持续性下降[1]；④肾盂造瘘后的肾积水；⑤肾积水术后再次手术。排除标准：①有尿路感染急性期未有效控制；②心、肝、肺等脏器功能异常；③腹腔粘连广泛，建立操作通道失败；④原发性膀胱输尿管反流，输尿管膀胱连接部梗阻(ureterovesical junction obstruction，UVJO)。

1.2 方法

气管插管麻醉，健侧卧位45°～80°。切开脐环，置入12 mm观察镜，建立气腹，压力9～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。下腹部横纹与腹中线交界处置入5 mm操作通道(使用分离钳或抓钳用于钳夹与辅助牵拉)(2号机械臂),上腹部与2号trocar穿刺点对称位置穿刺置入8 mm操作通道(使用单极电剪和持针器用于游离、切割和缝合)(1号机械臂)，1、2号位置与观察孔距离3～5 cm，患侧肾与健侧腋前线同一水平处置入3 mm trocar做辅助操作孔(图1)。进腹腔后经肠系膜入路，采用钩式电灼术和非创伤性抓手进行解剖剥离，确定病变部位，裁剪扩张的肾盂,将肾盂上极悬吊牵引,切除狭窄段输尿管(图2)。纵行切开约2.0 cm,确定肾盂最低点与输尿管劈开最低处,置入双J管(图3),缝合吻合口(图4)。剪除悬吊牵引线，复位肾盂及输尿管，无活动性出血及漏尿。撤离气腹及退出各机械臂操作器械,缝合腹膜及各切口。

术后头孢呋辛静脉滴注抗感染,3～6 d后改头孢克洛口服抗感染。术后患儿生命体征平稳，饮食正常，无切口感染、漏尿后即可出院。出院后1个月膀胱镜下拔除双J管。术后3个月复查B超,术后6个月复查同位素肾图,如果病情稳定,此后每半年或1年复查B超，观察肾积水程度及肾实质厚度,1年复查1次同位素肾图。以积水程度较术前减少或不增加、患肾功能较术前改善或稳定于术前水平判断为手术成功[2]。

1.3 统计学处理

2 结果

16例均为单纯UPJO导致肾积水，手术均顺利完成,无中转开放。手术时间110～235 min,平均160 min,其中输尿管肾盂吻合时间40～55 min,平均50 min。术中出血量<10 ml。未留置腹腔内引流管，术后住院时间4～8 d,平均5.5 d。住院费用48 391～58 622元，平均53 839元。术后1个月膀胱镜下拔除双J管。16例随访2～12个月,中位数9个月，1例术后4周出现尿路感染,考虑留置双J管所致，予口服头孢克洛抗炎3 d后治愈。12例术后6个月肾皮质厚度明显增加，同位素肾图提示分肾功能恢复良好(表1)。

3 讨论

达芬奇机器人手术在成人外科的应用是安全、可行的，然而由于庞大的机器或器械和小儿相对小的体腔，小儿达芬奇机器人手术发展相对缓慢[3]，小儿泌尿外科疾病大部分可以在机器人下手术[4]。机器人提供视觉上的三维空间，呈现清晰、准确和10倍高分辨率图像，彻底切除狭窄输尿管病变组织[2]。机械手可自由活动，体积较小，且有消除振动、动作定标的功能[5]，在肾盂成形关键操作的效率及效果更优于开腹手术或腹腔镜手术。机器人独具的3D高清放大影像功能,使肾盂输尿管周围组织结构显露更为清晰,分离过程更为精准，有效避免周围组织及结构损伤[6]。

表1 术前后肾皮质厚度及分肾功能的比较

裁剪扩张的肾盂,肾盂输尿管吻合的质量直接关系到术后并发症的发生率，使用机械手缝合可最大程度地将主刀医师的手部动作转化为缝合操作[7]；同时，机器人颤动滤过功能使吻合过程更为准确、容易、精细。本组术后除1例发生尿路感染，其余未出现并发症，归功于机械手强大功能，也符合加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。目前，小儿RALP术后4 d左右出院[4，8]。本组术后住院4～8 d,平均5.5 d，达到比较理想的水平。

机器人手术术者可舒适地坐着，并可适当休息，手术操作方式与腔镜术式几乎相同，上手较快。有腔镜手术操作经验，学习曲线会更短。随着助手和护士的配合默契、机器人与患者对接过程的熟练，手术时间会进一步缩短[9]。本组前2例手术时间分别是240、255 min,随着熟练程度，手术时间控制在2 h左右。RALP减轻患儿术后疼痛，缩短住院时间[10],与机器人手术的精准度更高、解剖操作更加精细、视野更全面、对血管和重要组织器官的损伤更小等优点密不可分。较小的组织损伤使术后局部的炎症反应更轻、渗出物更少、组织修复及胃肠道功能恢复更快,这可能是机器人手术术后渗出少、进食早及出院时间较短的原因。

存在的问题：①手术费用较腔镜手术高，限制在临床上的广泛应用；②目前达芬奇系统无法术中改变患者体位，如需变换体位要重新调试，浪费大量时间，第4代达芬奇可以克服这一问题[11]；③应用于相对年龄较小患儿，特别是小于1个月的婴儿，受到一定限制；④用5-0可吸收缝线等较细缝线时,在缝合和打结时并不能感觉到力学的反馈，较易夹断缝线[12]；⑤需经过特别培训的助手；⑥对接过程较为困难且费时，真正的手术操作时间和腔镜手术相当。

我们认为RALP治疗小儿UPJO作用确切，效果良好。随着技术的进步和手术医生经验的积累,机器人手术或将成为肾孟成形术的新趋势。