静脉肾盂造影辅助体外冲击波碎石术治疗小儿输尿管中下段阴性结石*

高 栩 胡 岩

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

小儿尿路结石患病率为1%～3%，且呈逐年增加趋势，严重影响儿童的生命健康[1]。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)由于非侵入性、相对较短的恢复时间和治疗成本较低的特点，成为大部分直径<1.5 cm尿路结石的一线治疗方式[2]。结石的位置是影响ESWL成功率的一个重要因素，对于输尿管上段结石，结石清除率接近90%，治疗效果较好[3，4]。对于输尿管中下段结石，前方毗邻脏器较多，后方被骨骼遮挡，尤其是阴性结石往往体积较小、密度较低，给结石的诊断及定位带来极大困难，成为ESWL治疗盲区，如何安全有效地治疗小儿输尿管中下段阴性结石是泌尿外科医生研究的重点和难点[5]。2012年 6月～2018年6月我科采用静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)定位辅助ESWL治疗小儿输尿管中下段阴性结石16例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男14例，女2例。年龄1.5～6岁，平均3岁。突发腹痛、呕吐6例，肉眼血尿10例。术前经泌尿系 B 超、X 线尿路平片及CT检查诊断为输尿管阴性结石，CT值210～350 HU(图1、2)。结石最大径0.9～1.4 cm，平均1.1 cm。均为单发输尿管结石，左侧12例，右侧4例。B 超示轻度肾积水14例，肾盂扩张<1.5 cm，上段输尿管扩张。6例腰腹部疼痛患儿中肾功能异常3例，血肌酐分别为58、68、72 μmol/L,平均66 μmol/L(我院正常值18～53 μmol/L)；血尿素氮分别为7.7、8.6、12.6 mmol/L，平均9.6 mmol/L(我院正常值2.9～8.2 mmol/L)。血常规、肝功能、凝血功能均未见异常。尿常规示泌尿系感染11例，白细胞<40/HP。既往均无腹部手术史。

病例选择标准：①单发输尿管中下段阴性结石,结石最大径<2 cm；②药物治疗失败，或直接选择ESWL治疗。排除标准：①严重尿路感染、凝血功能障碍及其他脏器严重疾病；②有手术侧输尿管狭窄史。

1.2 方法

术前3～5 d给予预防或抗感染治疗，术前1 d嘱低渣饮食，术前常规禁食水，术晨给予开塞露灌肠通便。静脉吸入全麻。取仰卧位，预置体外碎石机工作机位(图3)，防护患儿重要腺体(睾丸、卵巢、胸腺、甲状腺)部位，减少X线对患儿的辐射。经静脉液路快速滴注碘海醇注射液(50 ml ∶15 g)，用量1.5～2 ml/kg，可达到治疗要求，显影良好。滴注造影剂期间将耦合剂均匀涂抹在患侧腹部及震波水囊表面，调节震波头耦合于患侧腹部，在监视屏脊柱旁等待造影剂影像出现，可观察到造影剂在输尿管内蠕动并于中下段突然中断，有“回头潮”征象(图4)，输尿管上段扩张增粗。采用德国Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石机,调节震波焦点于造影剂远端，设置工作参数：冲击波电压9～11.5 kV，频率70～80次/min。高频低能级体外冲击波治疗，震波600～1200次，平均900次。ESWL术中观察结石影像逐渐增大模糊，边缘呈虫蚀状(图5)，直至结石影像消失(图6)。术后酌情给予抗炎、解痉、补液等治疗促进排石。

2 结果

手术时间30～45 min,平均38 min；住院时间4～7 d,平均5 d。术日排石11例(术中观察到碎石过程中造影剂连续性恢复4例)，术后第2天开始排石5例。术后出现2～4次肉眼血尿，为淡血性，24 h内均恢复正常。术后2 d复查肾功能，血肌酐及尿素氮均在正常范围。术后1周复查泌尿系B超或CT示结石消失，术后1周结石排净率为100%。术后无石街、输尿管穿孔、尿源性脓毒血症等严重并发症。术后冲击波焦点皮肤红斑直径<1 cm，均无破溃及感染。14例合并肾盂积水中，10例术后1周复查超声恢复正常，4例术后1个月恢复正常。14例随访3个月，结石无复发，未发生并发症。

3 讨论

尿路结石为小儿泌尿外科常见疾病，因成分、形态、位置的多样性以及代谢因素，使小儿尿路结石治疗较为困难且复发率较高[6]。1980年Chaussy首次将ESWL应用于临床，后经不断完善，ESWL已成为治疗尿路结石的主要方法[7,8]。乔亮等[9]报道285例患儿行ESWL，一期结石清除率85%，术后3个月结石排净率高达97.17%，且结石无复发。Brad等[10]报道单次ESWL上尿路结石清除率为88.9%。ESWL手术成功与否很大程度上依赖于能否精确定位到结石在人体内的位置,准确定位至焦区结石，可最大限度利用冲击波的能量，是提升碎石成功率、降低并发症发生率的关键[11]。

不同部位的输尿管结石可采取不同定位方法。目前X线与B超是输尿管上段结石在ESWL中最基本的定位方法[12，13]。谢凯等[14]回顾性分析1988年10月～2011年9月15 019例上尿路结石X线定位下行ESWL,结果显示X线定位ESWL治疗上尿路结石具有能量低、损伤小、易于定位、碎石颗粒均匀细小等优点,可减少术后发热、输尿管石街形成等并发症,可作为10～20 mm上尿路结石的首选治疗方法。王毅等[15]回顾性分析B超定位ESWL治疗输尿管上段结石396例，指出B超定位冲击波碎石可做到全程动态监视,能清晰显示碎石程度,对碎石效果有较准确的判定作用，提高ESWL的成功率。然而输尿管中下段结石以尿酸胺、尿酸盐及黄嘌呤等成分为主，是密度较小的一类结石，CT值多为200～400 HU，明显低于骨骼的CT值，正因为此特性,结石在X线下接近机体软组织密度而不能显影，造成“假阴性”，且输尿管中下段结石受肠气、粪团干扰及骨盆遮挡等因素，B超定位缺乏良好的透声窗，造成定位困难，因此，输尿管中下段结石被认为是ESWL的“盲区”[16]。

本组采用IVP辅助定位输尿管中下段阴性结石进行ESWL，定位准确、成功解决了输尿管中下段阴性结石因解剖位置特殊，X线下不可识别，前方又有肠道遮挡而影响B 超显像的难题。首先，静脉推注造影剂，尿路显影后，将冲击波定位于充盈缺损处或扩张输尿管远端，在碎石过程中清晰可见造影剂通过，充盈缺损逐渐减少，扩张征象缓解，造影剂变淡，最后充盈缺损区完全消失，造影剂通过顺利，碎石成功。在这一过程中，我们体会IVP辅助定位ESWL有以下优点：①定位准确、放射性损害小。阴性结石典型 IVP表现为充盈缺损或结石近侧扩张，造影剂由宽变窄，膀胱壁内段结石多表现为类圆形膨大，远侧造影剂不明显，呈秃头状或杵状，逆行造影能看到结石产生的充盈缺损征象，提高了定位的准确度。②自始自终利用尿路显影对碎石全过程实行监控，减少盲目冲击对邻近组织的损伤，提高碎石效果。③无创伤、痛苦小。阴性结石多为尿酸、尿酸盐成分，结石密度较低、较疏松、易击碎，通过反复的低能量冲击，将结石慢慢击碎，粉末状的结石颗粒可以随尿液排出体外，是一种安全有效的非手术疗法。本组16例患儿结石排净率100%，术后无石街、输尿管穿孔、尿源性脓毒血症等并发症发生，取得较为满意的效果。

综上所述，IVP辅助ESWL治疗小儿输尿管中下段阴性结石定位准确，且安全良好，值得临床借鉴。