弹性髓内针固定联合经皮穿刺人工骨注射治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿：31例中期随访结果*

徐云峰 万世奇 张 骥 冯 超 尤海峰 傅 刚 吕学敏 朱振华 杨 征

(北京积水潭医院小儿骨科，北京 100035)

单纯性骨囊肿又称单房性骨囊肿，是一种好发于儿童及青少年的良性瘤样骨组织病变[1]，男女比为2∶1～3∶1，约占儿童骨病变的3%，平均发病年龄8～14岁[2,3]。单纯性骨囊肿起源于干骺端骺板侧，具有局限破坏性，囊腔内为淡黄色或血清样液体，起病隐匿，多在病理性骨折后发现。单纯性骨囊肿可发生于周身骨骼，但80%发生于肱骨近端和股骨近端[4]。单纯性骨囊肿具有一定自限性，但病程较长，不治疗的并发症包括疼痛、病理性骨折以及生长受限[5]。目前单纯性骨囊肿病因及发病机制还不明确，治疗方法多样，有囊腔内注射激素或骨髓[6]，病灶刮除植骨[2]，钻孔留针[7]，弹性髓内针置入[8]等，疗效不一，尚无统一标准[9]。2015年6月～2019年6月，我们采用透视下弹性髓内针固定引流联合经皮穿刺人工骨注射治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿31例，并随访36个月以上，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男18例，女13例。年龄5～14岁，(10.5±2.7)岁。右侧19例，左侧12例。7例因上肢轻微外伤后疼痛活动受限就诊，X线提示肱骨近端病理性骨折；18例因上臂慢性胀痛就诊；4例因肩关节功能受限就诊；2例拍胸片时发现。均行患侧肱骨正侧位X线片检查，病灶为位于肱骨近端(22例)或肱骨干(9例)的中心性溶骨改变，呈圆形或椭圆形低密度区，伴轻度充盈，病灶长轴与肱骨干长轴平行；骨囊肿内可见骨嵴间隔，囊肿边界清晰锐利，多为薄壁硬化边缘。囊肿长径3.0 cm～<5.0 cm 3例，5.0 cm～<8.0 cm 6例，8.0 cm～<11.0 cm 16例，11.0 cm～<14.0 cm 6例。按照Neer等[10]提出的标准，病灶距骺板≤0.5 cm为活动期，>0.5 cm为静止期，本组处于活动期16例，静止期15例。7例发生病理性骨折者可见骨屑塌陷征象。术前均行穿刺活检，病理证实为单纯性骨囊肿。

病例纳入标准：①穿刺病理证实为单纯性骨囊肿；②局部疼痛，病灶部位功能受限，病灶累及骨骺或致骨骼畸形，病灶较大(病灶宽度大于骨干直径50%)，或病灶处骨皮质变薄骨折风险高[5,11]；③年龄<16岁。

排除标准：①病理诊断不明确，不能除外恶性骨肿瘤(骨肉瘤、尤文肉瘤)；②合并免疫缺陷容易发生感染；③合并严重的心、肝、肾等疾病，不能耐受麻醉、手术。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，仰卧位，在C臂机透视下确认肱骨远端弹性髓内针进针点，肱骨远端内上髁前侧、肱骨外上髁近端各做长约1 cm切口，分离皮下组织至骨膜，透视下再次确认，避开骺板1 cm，以尖钻开口皮质骨入髓腔，分别从内、外侧各逆行置入1枚预弯好的弹性髓内针(Stryker公司，德国，K0B43D3)至肱骨近端，2枚弹性髓内针直径占髓腔宽度2/3为宜。

在C臂机透视下用穿刺针经皮穿刺病灶，透视确认针尖位置，避免钻透对侧皮质，撤出针芯，注射器抽吸囊液。使用透钙磷石、硫酸钙、磷酸钙复合人工骨(PRO-DENSE，Wright Medical公司，美国，国械注进20143136165)，均匀混合人工骨(图1)。人工骨能被X线显影，通过改变穿刺针头位置将处于液态下的人工骨充分充填囊腔，同时控制注射速度和剂量，避免人工骨渗漏到骨外组织。人工骨固化后(约30 min)，处理弹性髓内针针尾，将其留置于皮下。冲洗缝合切口。

7例合并病理性骨折者，术中在透视下闭合复位弹性髓内针固定，术后支具或上臂U形石膏固定6周，其他患者术后上肢吊带固定4周，开始功能锻炼。

术后24 h抗生素预防感染，出院后1、3、6、12月复查，以后每年复查。X线骨囊肿疗效评价应用改良Neer标准[12，13]：Ⅰ级，愈合，囊腔完全被新生骨填充，或残留透光区<1 cm，病灶骨皮质增厚；Ⅱ级，部分愈合，囊腔部分被新生骨填充，透光区<50%；Ⅲ级，持续存在，治疗前后囊腔大小无变化，透光区>50%，需再次治疗或限制活动；Ⅳ级，复发，治疗后病灶愈合，后囊腔再次出现，透光区增加。愈合及部分愈合为有效，持续存在及复发为无效。

达到Ⅰ级或Ⅱ级愈合开始负重。达到Ⅰ级愈合后，继续观察6个月，仍为Ⅰ级愈合，可以手术取出弹性髓内针。

2 结果

31例均采用弹性髓内针固定引流联合人工骨注射治疗，手术时间60～95 min，(68.0±10.5)min；术中出血量20～50 ml，(34.7±8.7) ml。31例随访36～65个月，(49.6±10.8)月，其中12例随访超过5年。无不适症状，均能正常学习生活。按改良Neer标准，Ⅰ级(愈合)22例，Ⅱ级(部分愈合)8例，Ⅲ级(持续存在)1例，无Ⅳ级(复发)，有效率96.8%(30/31)。切口均Ⅰ级愈合，无感染、病理性骨折，无继发肢体畸形。7例术前合并病理性骨折者，术后辅助外固定6周，骨折愈合，无骨折移位、内固定失效。22例达到内固定取出标准，19例手术取出弹性髓内针，继续随访12个月，无复发，无骨折；3例因非医疗因素推迟内固定取出时间。典型病例见图2。

3 讨论

肱骨单纯性骨囊肿多起源于肱骨近端骺板干骺端侧，常位于肱骨近端，从远端置入弹性髓内针，减少对近端骨膜及骨质的破坏。弹性髓内针将囊腔和正常髓腔贯通，降低囊腔内压力，其针尾与骨外组织相通，将囊内炎性物质引流到骨外，起到引流作用；同时能将正常骨髓组织引流到囊内，正常骨髓中的间充质干细胞，具有较高的骨诱导和骨生成功能。这些因素均能促进囊肿愈合。本组7例单纯性骨囊肿术前合并病理性骨折，弹性髓内针起到良好的固定、引流减压效果。需要注意的是，由于骨囊肿处骨皮质菲薄，在置入弹性髓内针时，需要在透视下控制好针尖方向，掌握好进针的力度，避免暴力进针穿透骨皮质，导致骨折或人工骨渗漏。

我们选用透钙磷石、硫酸钙及磷酸钙复合人工骨，具有以下特点：①人工骨的主要成分为矿物质，能为骨性愈合提供原料；②穿刺注射植骨创伤小，避免自体骨获取导致的创伤，避免颗粒骨植入的开窗损伤；③液态人工骨完全固化后，对局部起到良好的支撑作用，预防病理性骨折。Nunziato等[14]回顾分析27例单纯性骨囊肿，9例接受同种异体骨植骨或自体骨植骨(对照组)，18例行人工骨注射，结果显示人工骨组2例(2/18)需再次手术，对照组7例(7/9)需再次手术，认为人工骨注射能降低再次手术率(风险比0.14，95%置信区间0.03～0.05)。

Li等[3]对单纯性骨囊肿采用弹性髓内钉治疗，平均随访5年，治疗有效率为87%(20/23)。Wang等[15]采用病灶刮除植骨联合弹性髓内针置入治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿25例，术后随访16个月，愈合率为96%(24/25)，高于单独病灶刮除植骨的74%(17/23)。马海龙等[16]采用弹性髓内钉并同种异体骨植骨治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿38例，随访时间1.2～3.8年，Ⅰ级24例，Ⅱ级12例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，治愈率94.7%(36/38)。本组31例肱骨单纯性骨囊肿采用弹性髓内针固定引流联合人工骨注射治疗，随访3年以上，无复发，治疗有效率96.8%(30/31)，与文献报道相近。

我们通常先行弹性髓内针置入，再注入人工骨，原因如下：①弹性髓内针置入后，能降低因穿刺、搬动等导致术中病理性骨折的发生；②人工骨保持液态是有时限的，先置入弹性髓内针，后注射人工骨，不会因为人工骨固化导致髓内针置入困难；③先置入弹性髓内针，能避免髓内针置入过程中将人工骨带离囊肿部位而降低人工骨的填充效果。

弹性髓内针固定引流联合人工骨注射治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿具有以下特点：①人工骨经皮穿刺注射，无需病灶刮除，弹性髓内针在病灶远端通过1 cm切口置入，减少对病灶骨的损伤；②人工骨容易获得，用量可控，能充分填充病灶，避免自体骨取骨的创伤和异体骨排异反应的发生；③由于没有对皮质菲薄的囊壁进行搔刮等机械损伤，术前无病理性骨折者术后不需要制动，能较早进行功能锻炼；④弹性髓内针减压引流打破单纯性骨囊肿恶性循环为愈合创造环境，人工骨为愈合提供材料，有利于骨囊肿愈合；⑤随访中无感染、复发、病理性骨折、内固定失效、排异反应发生，亦无因骺板损伤导致的肢体畸形。

本组Ⅲ级(持续存在)1例，为5岁男性患儿，右侧肱骨近端单纯性骨囊肿，病灶大小6.3 cm×1.8 cm，紧贴骺板，术后随访39个月囊腔较治疗前无变化。Kim等[17]认为年龄小且处于活动期的单纯性骨囊肿治疗效果不佳。Flont等[18]认为病灶大小是影响骨囊肿预后的重要因素，病灶越大，对骨质破坏越大，治疗难度大，愈合时间长，预后不佳。本例患者年龄小，病灶大，处于活动期，属于文献报道治疗困难的一类。对这类患者，需要进一步探索有效的治疗方案。

本文为回顾性研究，存在一定的选择偏倚，将来希望开展多中心前瞻性研究，获取更高等级的结果；本组病例数少，在将来的研究中将增加病例；目前使用的弹性髓内针是不可吸收的，单纯性骨囊肿愈合后需要二次手术取出，随着材料学的进步，希望研发出可吸收的弹性髓内针。

综上所述，我们将弹性髓内针和人工骨的优点相结合，采用弹性髓内针固定引流联合人工骨注射治疗肱骨单纯性骨囊肿，有效率96.8%(30/31)，无复发、感染、再骨折等并发症发生，治疗效果满意。对于儿童肱骨单纯性骨囊肿，置入弹性髓内针起到引流减压效果，降低囊肿复发率，同时起到中心性固定效果，预防和降低病理性骨折的发生；囊腔内注射人工骨，避免切开手术操作，减少医源性创伤，固化前的人工骨能充分填充囊腔，固化后起到支撑作用，同时为愈合提供材料。因此认为弹性髓内针固定联合人工骨注射治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿创伤小，安全有效。