老年 2 型糖尿病合并骨质疏松患者维生素 D 影响因素的研究

张宏凤 ，胡晓庆 ，黄红

（1. 大理大学，云南 大理 671003；2. 昆明医科大学第三附属医院，云南 昆明 650118；3. 云南省第一人民医院，云南 昆明 650032）

0 引言

随着人口老龄化的到来，相伴而来的各种老年人相关疾病不容忽视，2型糖尿病（Type 2 Diabetes mellitus，T2DM）及骨质疏松（Osteoporosis，OP）均为老年人常见多发疾病，且二者常并存，研究显示：我国2型糖尿病合并骨质疏松的患病率为37.8%，且随着年龄的增长而增加[1]。

维生素D作为钙磷调节的经典维生素，其在骨骼代谢方面的研究已十分成熟；随着研究的不断深入，维生素D与糖尿病的关系也逐渐受到关注，研究表明维生素D缺乏与2型糖尿病的患病率增高有关[2]。基于维生素D与2型糖尿病及骨质疏松均有关的结论，研究也发现在2型糖尿病合并骨质疏松患者中维生素D缺乏较单纯2型糖尿病及单纯骨质疏松患者都更为严重[3]。既往维生素D影响因素的研究多局限于其代谢途径中的相关因素，而老年人往往多病共存，本研究在老年2型糖尿病合并骨质疏松患者中探讨多种因素与维生素D缺乏相关性，为临床提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2020年1月至2020年12月在云南省第一人民医院内分泌科住院的60岁及以上的T2DM合并OP患者182例，其中男61例，女121例，平均年龄69（65，73）岁。维生素D缺乏组（A组）73例（40.1%）；维 生 素D不 足 组（B组）77例（42.3%）；维生素D充足组（C组）32例（17.6%）。纳入标准：T2DM和OP患者均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准和1994年WHO推荐的骨质疏松诊断标准。排除标准：排外患有糖尿病急性并发症、肝肾功能不全、恶性肿瘤、甲状旁腺疾病患者；近半年内有服用性激素、糖皮质激素、维生素D及钙剂等影响骨代谢药物的患者。根据化学发光免疫法测定的血清25（OH）VitD水平，依据2011年美国内分泌协会制定的维生素D缺乏症临床诊断标准[4]，确定维生素D水平分组：维生素D缺乏组（A组）；维生素D不足组（B组）；维生素D充足组（C组）。 方法

1.2 资料收集

包括患者年龄、身高、体重、糖尿病病程；实验室指标包括空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、三碘甲腺原氨酸（T3）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、25羟维生素D（25（OH）VitD）、血钙（Ca）。

1.3 分组

依据2011年美国内分泌协会制定的维生素D 缺乏症临床诊断标准[4]，根据血清中25（OH）VitD的含量，将患者分为3组：维生素D缺乏组（A组）：25（OH）VitD ＜20.0 ng/mL；维生素D不足组（B组）：25（OH）VitD 为20.0～29.9 ng/mL；维生素D充足组（C组）：25（OH）VitD ≥30.0ng/mL。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0统计软件进行数据的处理，单因素分析使用t检验或秩和检验。采用Spearman相关分析相关影响因素与25（OH）VitD水平之间的简单相关性。多因素分析使用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 老年T2DM合并OP患者(A 组、B 组和 C 组)临床资料及实验数据比较

三组患者中BMI、FBG、HbA1c、HGB、ALB、TG、HDL-C、UA、E2、T、FT3和Ca的差异均有统计学意义（P＜0.005），见表 1。

表1 老年T2DM合并OP患者(A 组、B 组和 C 组)临床资料及实验数据比较

2.2 老年T2DM合并OP患者25（OH）VitD与相关影响因素的相关性分析

相关分析结果显示，FBG、HbA1c与25（OH）VitD水平呈负相关（P＜0.005）；HGB、ALB、E2、T、FT3、Ca与25（OH）VitD 水平呈正相关（P＜0.005）。年龄、糖尿病病程、BMI、TG 、TC、HDL-C、LDL-C、UA、TSH、T3、T4、FT4与25（OH）VitD水平无相关性，见表2。

表2 T2DM合并OP相关因素与25（OH）VitD的相关性分析

2.3 老年T2DM合并OP患者维生素D缺乏的相关影响因素分析

以维生素D水平为因变量（维生素D充足为1，维生素D缺乏和维生素D不足为2），以三组间有统计学差异的因素，同时相关性分析显示可能为维生素D水平的影响因素，即FBG、HbA1c、HGB、ALB、E2、T、FT3、Ca为自变量，带入二分类Logistic回归分析模型，结果显示，在T2DM合并OP患者中ALB、T是对维生素D水平有影响，ALB（OR =0.84，P＜0.05）、T（OR =0.944，P＜0.05）是维生素D缺乏的影响因素。低白蛋白血症、睾酮是维生素D缺乏的危险因素，见表3。

表3 二分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 低ALB、T是维生素D缺乏的危险因素

维生素D缺乏是一个世界范围性的营养性疾病。维生素D能够调节钙磷代谢，在保障骨骼的健康中具有举足轻重的地位。同时，不可否认的是，营养在骨骼健康中也起着极其重要的作用。白蛋白是营养评估中广泛使用的生物指标，低蛋白血症是一组由多种原因引起的临床综合征，在临床上十分常见。研究表明[5]低白蛋白血症患者的维生素D结合蛋白较少，可影响维生素D向肝脏的正常转运及活化，故维生素D水平降低，本研究结论与之相符。有研究还发现低蛋白血症还与糖尿病发病风险相关[6]。但目前国内外在糖尿病患者中维生素D与低蛋白血症间的相关性研究较少。

一般来说，女性骨质疏松的发生情况往往较男性更为普遍，所有，在过去的很长一段时间里，我们几乎忽视了男性骨质疏松的问题。而今伴随老龄化社会的出现，骨质疏松的发生在男性中也呈现出明显上升的趋势。国内外许多研究[7]表示雄激素参与骨骼的吸收和转换，可以一定程度上地保证骨量，而雄激素的减低对于骨质疏松会产生十分重大的影响[8]。睾酮是人体循环中主要的雄激素。有研究[9]表明男性T2DM患者血清睾酮水平与维生素D水平呈正相关。另外，还有动物研究发现糖尿病的雄性大鼠经持续12周补充维生素D后，睾酮分泌增加[10]。以上研究均表明睾酮与维生素D具有密切相关性，本研究结果显示睾酮是维生素D缺乏的独立危险因素，与上述研究结论一致。

3.2 FBG、HbA1c与25（OH）VitD水平呈负相关

胰岛素抵抗是T2DM的重要发病机制，近年来的研究提示维生素D可通过影响胰岛素抵抗参与T2DM的发生[11]。但目前关于维生素D与各糖代谢指标之间相关性的研究结论尚不一致，其中，在一项糖尿病患者的研究中显示，血清1,25(OH)D3水平与空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白等糖代谢指标均无相关性。造成结论的不同原因可能与选择的指标不同有关，我们选择的是目前代表维生素D储备量的25（OH）VitD，而不是活性1,25(OH)D3。血糖水平与维生素D的相关性仍有待进一步研究。

3.3 HGB、E2、Ca与25（OH）VitD水平呈正相关

近年来研究发现贫血与维生素D缺乏相关[12]，但其机制仍不明确，其中铁的调节受到格外关注，有研究表明维生素D不仅具有良好的抗炎功能，并可直接作用于抗微生物肽铁调素。体内铁足够时，铁调素通过结合或诱导生成细胞膜上铁受体来阻止细胞对铁的吸收和释放，还可以上调炎性细胞因子的表达[13]。

雌激素和维生素 D同属于类固醇类物质，近年来在对骨质疏松的研究过程中发现二者均与骨质疏松症密切相关，且二者之间可相互影响、相互作用[14]，研究发现雌激素可通过增强肾脏1α羟化酶活性，增强机体合成1,25二羟维生素D3的能力。

钙是骨骼发育的基本原料。调查分析提示日常补充钙剂的人群血清25（OH）VitD水平高于未补充钙剂的人群。陈颖[15]等人的研究也显示血钙是血清25（OH）VitD的独立相关因素，可能是因为维生素 D 不足时，肠道内的钙吸收就会减少，血钙就会降低。因此在老年T2DM合并OP患者中补充维生素D的同时适当补充钙剂可能提高临床疗效。

3.4 甲状腺功能与维生素D

近年来的研究发现维生素D与甲状腺疾病相关[16-17]。而流行病学调查提示T2DM患者常常合并甲状腺功能的异常。研究[18]表明维生素D缺乏与甲状腺功能减退明显相关，本研究显示仅FT3浓度与血清25(OH)VitD水平具有相关性，而T3、T4、FT4与25(OH)VitD均无相关性，与上述研究结论不完全一致，分析原因可能有：（1）低T3综合征：即严重疾病状态可导致循环甲状腺激素水平的降低，老年T2DM合并OP患者的机体状态可能影响了肝脏5-脱碘酶的合成与分泌，导致T4转化成T3减少，而FT3在诊断甲状腺疾病中较T3更敏感，故血中游离的FT3降低；研究[19]表明，FT3是早期甲状腺疾病的较敏感指标，本研究FT3与25(OH)VitD呈正相关，提示早期甲状腺疾病患者甲状腺功能减退越明显，25(OH)VitD水平可能越低。TSH是反映甲状腺功能最灵敏的指标，研究[19]发现，在T2DM患者中血清25（OH）VitD水平与TSH水平呈负相关；郭丽艳[20]等人的研究在校正性别、年龄、BMI、糖尿病病程及HbA1c后，维生素D与TSH水平也呈弱负相关。而本研究显示血清25（OH）VitD水平与TSH无相关性，可能与本研究未排除影响甲状腺功能药物等因素有关。

3.5 年龄、BMI、糖尿病病程、血脂、血尿酸与25（OH）VitD水平无相关性

传统的观念认为，老年人由于皮肤老化等因素，比年轻人更容易出现维生素D缺乏，本研究显示在维生素D充足组、不足组及缺乏组中患者年龄逐渐增加，但无统计学上的差异，与预期结果稍有不同，分析其原因可能与纳入对象有关，本研究对象平均年龄69岁，处于我国退休年龄段，现实生活中这年龄段的老年人喜欢外出晒太阳、参加户外活动等，在饮食上甚至比年轻人摄入更多鱼类等富含维生素D的食品[21]。

研究[22]表明，维生素D能够抑制脂肪的积累。本研究显示BMI与血清25(OH)VitD水平并无直接相关性，造成结论的不同可能与本研究对象为骨质疏松患者有关，因为研究表明一定范围内的BMI对骨质疏松具有保护的作用[23]。

T2DM患者的胰岛β细胞功能从胰岛素脉冲式分泌异常逐渐演变为胰岛β细胞功能衰竭[24]。维生素D作用机制主要与改善周围组织胰岛β细胞功能、胰岛素敏感性有关，因此随着T2DM病程的进展，维生素D水平会逐渐降低。但本研究显示T2DM病程与维生素D无相关性，与上述研究结果较为不同，可能是随着病程的延长患者对疾病的认识有所提升，患者会不断改善生活方式及进行相应的治疗，因此并不一定出现更为严重的维生素D缺乏。

研究发现维生素D与多种代谢性疾病相关。血脂异常是代谢综合征的重要组成部分之一，目前国内外有关维生素D缺乏与血脂异常相关性的研究结论尚未达成统一，但大部分研究均明确提示维生素D与血脂代谢相关，也有Chen等[25]对我国中老年人群进行现况调查的研究指出25（OH）VitD与血脂成分（TC、LDL-C、TG、HDL-C）均无相关性。本研究与Chen等的研究结论相同。但研究中未排除有服用降脂药物史、饮食等因素可能影响研究结论。

有研究[26]指出，血25（OH）VitD水平与高尿酸血症有一定的相关性，OP合并高尿酸血症患者血清25（OH）VitD水平明显低于单纯OP患者[27]。本研究与上述结论不同，可能与饮食结构有关，因为维生素D主要存在于鱼油、蛋类、肝脏等食物中，而这些食物本身也是易造成血尿酸增高的高嘌呤食物。

当然，本研究具有一定的局限性，回顾性研究的方式、病例数较少、未纳入生活方式、饮食等可能影响老年T2DM合并OP的患者维生素D的其他因素，可能造成结论的偏倚。

综上所述，老年T2DM合并OP患者维生素D缺乏受多种因素的影响。临床上，对于这类群体，在加强维生素D补充的同时，关注这些因素对维生素D的影响，对及时、有效的预防和治疗T2DM合并OP患者具有重要的临床意义。