加压螺钉结合微型锁定支撑钢板治疗成人肱骨小头骨折的疗效

汤俊峰，凤晓翔，孙良业

(安徽医科大学附属六安医院，安徽 六安 237000)

肱骨小头骨折是肱骨远端累及关节面的一种在治疗上极具挑战性的骨折，通常为冠状面剪切力导致，并常延伸至滑车，发病率低，是一种严重的关节内骨折，手术治疗是目前治疗肱骨小头骨折的金标准。严重程度从相对简单的单平面骨折线骨折到极度复杂的关节面压缩和相关韧带损伤的高度粉碎性多平面骨折。手术难度主要取决于肱骨小头游离骨块的大小及后外侧柱的粉碎程度，对于肱骨小头骨块较小及后外侧严重粉碎性难以实现解剖、稳定的固定，可能造成后期肘关节僵硬、疼痛、肱骨小头缺血性坏死和创伤后关节炎。目前报道针对此类骨折的治疗方式多种多样，如生物可吸收螺钉固定[1]、埋头加压螺钉固定[2]、空心螺钉结合植骨支撑固定[3]、Herbert螺钉结合铰链式外固架固定[4]、微型钢板固定[5]等，但仍然没有一种方法可以很好地解决此类骨折术中复位及固定的不足。因此需要一种新的技术可以同时解决术中复位及牢固固定，以满足关节早期的功能锻炼，达到满意的疗效。本研究回顾性分析2015年12月至2019年12月安徽医科大学附属六安医院应用加压螺钉结合微型锁定支撑钢板技术治疗的29例成人肱骨小头骨折患者临床资料，探讨该技术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)新鲜闭合的肱骨小头骨折；(2)无手术禁忌证；(3)受伤前患肘功能正常无疼痛且未曾受过伤；(4)经X线和CT示肱骨小头骨折，移位明显需手术治疗。排除标准：(1)临床资料收集不全；(2)合并肘关节其他部位骨折，如桡骨头、尺骨或肱骨内侧柱骨折；(3)病理性骨折；(4)合并有血管神经损伤、其他部位骨折或脏器损伤需要处理。

收集安徽医科大学附属六安医院2015年12月至2019年12月符合标准的患者29例，其中男13例，女16例；年龄31～75岁，平均(52.5±11.7)岁。受伤原因：骑车摔伤13例，走路摔伤8例，车祸伤5例，高处坠落伤3例。骨折按Dubberley分型[7]，ⅠA型6例，ⅠB型2例，ⅡA型11例，ⅡB型7例，ⅢA型2例，ⅢB型1例。所有患者均采用加压螺钉结合微型锁定支撑钢板技术。

1.2 手术方法 麻醉满意后，患者仰卧于手术床，患肢置于可透视侧台上，上臂常规绑止血带以减少术中出血。取肘关节外侧入路(延长Kocher入路)，皮肤切口以肱骨外上髁为中心，起自肘关节近侧4～7 cm，沿肱骨远端外侧柱前缘向远端延伸，止于桡骨头远端2 cm处。前臂保持旋前位以前置桡神经深支以防损失，自肱骨外侧柱剥离桡侧腕伸肌起点、尺侧腕伸肌和前侧关节囊，形成一个全厚前侧瓣并向前牵开，注意勿损伤外侧副韧带尺侧束。保持肘关节屈曲状态，拉钩置于肱肌和前侧关节囊深面，充分显露肱骨远端前方关节面及桡骨头，骨间背神经通常不会涉及因而不必显露。清除关节腔及嵌插骨折断端的软组织和凝血块，大量生理盐水冲洗，固定前必须取出关节内无法固定的游离小骨块，部分松质骨块保留以备植骨。骨折复位的关节取决于找到牢固的骨床(肱骨后外侧髁或肱骨内侧柱)，用于复位固定肱骨小头骨块，对于肱骨后外侧柱完整或无明显移位的骨折，因后方伸肌腱止点附着，骨块一般较坚强，可将肱骨小头骨块固定于肱骨后外髁，行前后方向螺钉固定，此时需用Herbert螺钉固定，螺钉头部需埋入关节软骨面下方约2 mm；对于后外侧粉碎移位明显，翻开肱骨小头骨折块显露后外侧髁及外上髁骨折，对于伸肌腱止点不做过多剥离，保护骨块血供，清理骨折端，取出游离小骨块以备植骨，复位后外侧及外上髁骨块后克氏针临时固定。对于肱骨远端后外髁粉碎，无法将肱骨小头骨块复位至粉碎的后外侧髁，此时以完整肱骨内侧柱为基准复位肱骨小头骨块，注意恢复肱骨小头前倾，骨折断端缺损处予以植骨填充，行内部支撑肱骨小头骨块及后外侧髁。复位后可行斜向肱骨后内侧柱钻入1枚螺钉固定，主要目的是将游离的肱骨小头软骨面解剖复位至肱骨滑车并固定。使用塑形后的T型微型锁定钢板行支撑固定，微型钢板位置内侧置于肱骨滑车外侧，远端紧贴肱骨与肱骨小头软骨面交界处以远，一般以T型微型锁定钢板远端横形边缘恰好过交界处，避免钢板位置过远导致屈肘时桡骨头撞击钢板为宜，另一方面视肱骨小头骨折块大小决定T型钢板远端横形处钉孔能否拧入螺钉，如骨折块过小无法拧入螺钉，可不拧入螺钉仅行钢板远端支撑；再使用塑形后的T型锁定微型钢板置于肱骨外髁侧方或后外方对肱骨小头外侧柱及后柱进行支撑固定，对于部分伸肌腱止点予以加强缝合。固定后检查肘关节稳定性及屈伸活动情况，如出现肘关节不稳，注意修复损伤的侧副韧带，无异常弹响、阻挡及反常活动为佳。均行C型臂透视骨折复位及内固定位置良好。缝合前使用脉冲进行大量生理盐水冲洗创腔并送止血带对活动性出血予以电凝止血，放置负压引流管1根，防止关节内积血造成异位骨化，弹力绷带加压包扎。

1.3 围术期处理 术前及术后常规预防性使用抗生素48 h，术后口服吲哚美辛肠溶片，预防异位骨化发生。术后尽早恢复肘关节功能锻炼是手术成功的关键，一般应根据患者情况个体化制定锻炼方案，如疼痛、肿胀严重，早期1周内可行支具外固定制动，待肿胀及疼痛缓解后行主动肘关节屈伸锻炼，辅助被动锻炼，尽量避免过度被动活动，因过度被动活动可能导致出血、异位骨化发生。术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月及以后每6个月门诊定期复查，定期摄X线片观察骨折复位内固定及愈合情况，骨折骨性愈合后可加强功能恢复性锻炼。

1.4 疗效评价 记录手术时间和术中出血量，术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月及以后每6个月门诊定期复查。随访内容：肘关节正侧位X线片观察内固定及骨折愈合情况，肱骨小头有无缺血性坏死、肘关节周围有无异位骨化和创伤性关节炎及并发症发生情况。记录骨折愈合时间，骨折临床愈合的标准为影像学示骨折线模糊或消失，肘关节周围局部无叩击痛。末次随访时记录肘关节的屈伸活动度，并采用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)评估肘关节功能，该评分从疼痛、运动功能、稳定性、日常生活方面进行评价，满分100分，其中90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可，小于60分为差。

2 结 果

手术时间50～120 min，平均(71.4±19.4)min；术中出血量30～110 mL，平均(68.6±24.0)mL。患者随访12～39个月，平均(24.2±6.5)个月。骨折愈合时间8～14周，平均为(9.6±2.3)周。所有患者骨折均达到骨性愈合，无内固定失效、骨折复位丢失、肱骨小头缺血性坏死、异位骨化、创伤性关节炎等并发症发生，仅1例合并糖尿病的患者出现切口浅层感染，予以对症处理后治愈，3例发生了肘关节屈伸受限。所有患者末次随访时MEPS评分70～100分，平均(92.8±8.6)分，根据MEPS评分评定疗效：优24例，良3例，可2例，优良率为93.1%。末次随访时肘关节屈曲90°～145°，平均(125.9±13.4)°，伸直0°～15°，平均(4.5±3.9)°。

典型病例一为50岁女性患者，骑车摔伤致肱骨小头及滑车骨折(Dubberley ⅡB型)，伤后8d行切开复位加压螺钉结合微型锁定钢板支撑固定。术后骨折复位及内固定位置满意，术后1年X线片示骨性愈合，无骨坏死、异位骨化、创伤性关节炎发生，关节功能恢复满意，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前正侧位X线片示肱骨外髁多发骨皮质不连续，见数枚游离骨折块，移位明显

3 讨 论

肱骨小头骨折是一种少见的肘部剪切应力导致的骨折，由于受伤时肘关节屈曲度数和受伤暴力大小不同导致骨折严重程度不同，其发病率约占肘关节周围骨折的1%，约占肱骨远端骨折的6%[6]，随着骨科医生对肘关节骨折的认识增加及三维CT的应用，漏诊率明显降低，发病率也有所提升。对于区分该骨折的严重程度，好的分型尤为重要，既可以指导临床决策，又可预测临床疗效。本研究对肱骨小头的三种分型及临床预后进行纵向分析，Dubberley分型更加适合临床。本研究所有分型均依据CT平扫及三维重建，以达到更加准确分型。Dubberley分型[7]依据肱骨小头骨折是否累及滑车分为3型(Ⅰ型：骨折未累及滑车；Ⅱ型：骨折累及滑车，肱骨小头与滑车未分离；Ⅲ型：骨折累及滑车，肱骨小头和滑车分离)，再根据是否累及后髁分为2个亚型(A型：未累及后髁；B型：累及后髁)。可以根据Dubberley分型指导临床内固定的方式，且有助于交流，简单易懂，对于各型还可预测后期关节功能情况，本研究发现肘关节屈伸角度和分型有一定关系，因数据较少未做统计学分析。Marinelli的研究[8]证明相同分型中B亚型骨折较A亚型肘关节活动差，A型临床功能预后较佳。

注：白色箭头指移位的肱骨小头骨折块，黑色箭头指骨折累及后外髁

图3 术中照示肱骨小头解剖复位，内固定位置满意

图4 术后1年正侧位X线片示骨折骨性愈合，无骨坏死、异位骨化、创伤性关节炎的发生

肱骨小头骨折的外科治疗方法主要以下几类：闭合复位[9-10]、切开复位内固定和肘关节置换术[11]等。对于肱骨小头骨折行闭合复位的文献报道多为个案报道，且文献中病例骨折类型简单，故闭合复位并不适合复杂的肱骨小头骨折，而肘关节置换只适合于高龄患者，且远期疗效不确切。目前切开复位内固定是治疗复杂骨折的金标准，肱骨小头骨折的治疗方式多种多样，主要体现在骨科医师对内固定种类的选择上，各种各样的手术治疗方式被报道，仍没有一种值得被广泛认可的临床技术。一个对肱骨小头治疗有经验的骨科医生主要体现在依据肱骨小头不同骨折分型选择合适的入路及内固定方式。手术入路有：肘关节前侧入路[12]、后方经尺骨鹰嘴截骨入路[13]及肘关节外侧入路[13]等，内固定物选择有：克氏针[14]、Herbert螺钉[2]、钢板[15]和可吸收螺钉[1，16]等。

目前治疗肱骨小头骨折手术入路选择没有统一标准。肘关节前侧入路因其解剖结构原因，有损伤神经血管可能，目前应用较少[12]。后方经尺骨鹰嘴截骨入路可以很好显露整个肱骨内外髁，但因其需截骨副损伤，破坏正常的伸肘装置，后期可能出现截骨处骨不连及远期肘关节功能障碍，更适合肱骨远端累及内外髁的严重骨折。另一方面，解剖学已证实肱骨小头的主要血供来自肱骨后外侧，如果过度剥离后外侧软组织可能破坏肱骨小头的营养血供，远期引起肱骨小头缺血性坏死[6]。Mehdian等[17]发现广泛剥离后外侧软组织、骨折粉碎程度、从受伤到手术时间长短、年龄和损伤程度是肱骨小头缺血性坏死的相关因素。对于未累及内侧柱的肱骨小头骨折本研究主张采用肘关节外侧入路(延长的Kocher入路)，创伤小、安全且并发症少，该入路术中能很好地显露肱骨小头骨折端及肱骨远端前方关节面，通过骨折断端可间接复位肱骨后外侧柱，并且一个切口同时行前侧及外侧固定，远期未出现肱骨头缺血性坏死。

Sultan等[2]报告了单纯使用Herbert钉治疗冠状面骨折的良好结果，分析其病例均为Dubberley A型。然而这种植入物有其明显局限性，对于在肱骨远端后部和伸肌腱止点附着的外上髁粉碎性骨折，单纯埋头加压螺钉无法有效固定这类骨折。Mighell等[18]提出，在粉碎性肱骨小头骨折中，使用后外侧支撑钢板重建比单独使用螺钉提供更稳定的固定，我国学者Lu[5]等使用微型锁定钢板治疗Dubberley B型骨折取得了良好的临床疗效，分析其病例均为Dubberley B型，并未对Dubberley A型骨折行钢板固定病例报道。在前后方向应用无头螺钉比松质骨螺钉更稳定。也有研究表明松质骨螺钉在后前方向比前后方向更稳定，前方置钉会损伤软骨面，后方置钉需剥离后外侧，增加远期肱骨小头缺血性坏死风险[17]。研究发现该技术对于未累及内侧柱的肱骨小头骨折，包含Dubberley A型、B型，短期疗效均满意。分析原因为联合固定后允许尽早恢复康复锻炼，尤其Dubberley A型中肱骨小头骨块较小且厚度较薄、骨质疏松、肱骨后外侧骨折粉碎严重更有优势，对于合并内侧柱骨折的肱骨小头骨折此技术不适合，建议使用后侧尺骨鹰嘴截骨入路固定。相较于单纯螺钉、单纯钢板固定，加压螺钉结合微型锁定钢板支撑固定适应证更广，如合并桡骨头骨折，此术式很好地显露桡骨头，利于复位固定桡骨头骨折，故对于合并桡骨头骨折的肱骨小头骨折可首选此术式。

肱骨小头骨折的所有治疗技术中，最终目标为解剖复位和坚强固定以允许肘关节开始早期功能锻炼。因此本研究就是使用一个良好的手术入路充分显露骨折断端，完成骨折解剖复位，并利用加压螺钉结合微型锁定钢板支撑固定技术提供尽可能的稳定性。本组29例患者早期均获得骨性愈合，无内固定失效、骨折复位丢失，远期无肱骨小头缺血性坏死、异位骨化、创伤性关节炎等并发症发生，仅1例合并糖尿病的患者出现切口浅层感染，予以对症处理后治愈，3例肘关节屈伸受限，除手术本身原因考虑为多种因素引起，如年龄、骨折程度等。末次随访患肘无痛或轻微疼痛，Mayo肘关节功能评分(MEPS)优良率达到93.1%，临床疗效满意。分析这项固定技术的技巧及优点：(1)技巧：肱骨小头骨折伴或不伴后外侧柱骨折，其肱骨内侧柱均为稳定骨床或解剖复位标志，术中对伴有后外侧柱压缩塌陷的病例可将肱骨小头关节面骨块翻开(有的病例骨块本身已游离)，显露肱骨后外侧柱，复位压缩塌陷的后外侧柱后行植骨填充(因后外侧柱主要为肌腱附着点无关节面，并不需要解剖复位)，然后将肱骨小头骨块解剖复位，对于肱骨后外侧髁粉碎则以肱骨滑车骨折端为解剖复位标志，复位后克氏针临时固定并行加压螺钉固定。肱骨小头骨折块冠状面厚度允许空心螺钉固定，可由外向内行通髁固定，厚度不足利用Herbert螺钉于肱骨小头关节面前外侧斜向肱骨滑车后内侧固定，Herbert螺钉埋入关节软骨下2 mm，此时骨块已复位固定。再取T型微型锁定钢板塑形行前侧支撑固定，用以防止骨块向近端滑移。如后外侧柱或外上髁止点骨折，再将塑形后的T型微型锁定钢板置于肱骨远端外侧，防止骨折侧方移位及对后外侧柱进行支撑固定。(2)优点：内固定物为空心螺钉、Herbert螺钉、微型锁定钢板，前方支撑的微型钢板远端较薄，低切迹，相对于普通钢板可明显减少对桡骨头的阻挡，该微型锁定钢板有1.6 mm或1.8 mm锁定螺钉，允许固定更小肱骨小头骨块。另一方面细小的钛材质的内固定物减少对肘关节周围软组织激惹，术后对关节功能的影响较小，可避免后期二次手术取出内固定，减少了患者的时间及费用成本，本组全部患者后期均无因为内固定不适要求取出内固定。对于关节内骨折，使用螺钉加压固定联合钢板中和固定，更符合AO固定原则。本技术对于肱骨小头粉碎性骨折均采用2枚微型锁定支撑钢板，前侧和外侧双平面固定，更加牢固，允许固定后早期恢复功能锻炼。

这项研究有几个局限性：(1)患者数量少，未对各型肱骨小头骨折做独立数据分析，导致统计学数据分析有限，且随访时间较短，需要更大样本的临床试验、数据统计分析及更长时间的随访。(2)该技术中使用了空心螺钉、Herbert螺钉及微型锁定钢板，造成了更高的成本。(3)缺乏该技术的生物力学研究，期望以后可以建立一个多种亚型的肱骨小头骨折模型研究该技术的生物力学情况。(4)该研究没有使用其他固定技术的对照组。故这项技术能否在临床上推广使用，须招募更多患者进行更大规模样本并进行长期随访和生物力学评估后确定。