关节镜下治疗股骨骨样骨瘤1例报道

孙玖阳，杨久山

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院运动损伤骨科，山东 济南 250014)

骨样骨瘤是一种体积小、高度血管化的骨病变，其中包含不同比例的类骨组织和编织骨，被成骨细胞包围，形成不规则的骨小梁，散布着破骨细胞和大量扩张的血管。肿瘤本身虽不侵犯邻近骨，但会引起骨质增生和骨髓水肿[1]。骨样骨瘤在不进行干预的情况下6～15年内可以自愈；使用非甾体抗炎药，可以缩短到2～3年，在药物无法缓解的情况下可行手术治疗[2]。2022年1月山东中医药大学附属医院运动损伤骨科收治1例股骨骨样骨瘤患者，并行“关节镜下右髋关节骨样骨瘤探查清理术”，现结合相关文献报告如下。

1 病历资料

1.1 病史及检查 35岁男性患者，因“右髋部疼痛伴活动不利1年余”入院治疗。自述2018年出现右髋部活动受限，并于同年因“髋臼撞击”于外院行关节镜下髋臼成形术，术后活动得到明显改善。1年多前，无明显诱因出现右髋部间歇性、规律性疼痛，疼痛可自午后持续至凌晨，起初口服塞来昔布可明显缓解疼痛；近3个月来口服非甾体类抗炎药效果不显，影响睡眠。MRI显示股骨颈基底部见点状圆形钙化灶(见图1)；CT示皮质处见圆形低密度瘤巢，内可见结节样钙化“牛眼征”(见图2)。专科检查：轻度跛行，右髋关节局部压痛，前屈100°，后伸20°，内收20°，外展40°，屈曲内收内旋试验阳性，屈曲外展外旋试验阳性，“4”字试验阳性，血液学及心肺检查无异常。

1.2 手术经过 通过髂前上棘及股骨大转子体表投影关系，建立关节镜前外入路及前外辅助入路。克氏针在C臂机下辅助定位目标区域。镜下清理大量增生滑膜，切开局部髋关节囊基底部，磨钻打磨骨皮质，显露骨样骨瘤(见图3)。将其完整取出，为一直径约3 mm的“花椒样”质硬瘤体，送病理检验。磨钻继续打磨瘤巢内壁，射频汽化直至内壁无残留物和血液渗出，缝合切口。术后第2天复查CT，可见“牛眼征”消失(见图4)，疼痛明显缓解。病理结果显示为骨样骨瘤(见图5)。术后3个月随访，右髋关节疼痛未再出现。

图3 镜下所见瘤体 图4 术后CT示“牛眼征”消失 图5 病理检验为骨样骨瘤(HE，10×10)

2 讨 论

骨样骨瘤是常见的良性骨肿瘤，其特点是由反应性硬化骨包绕的巢状骨，夜间疼痛明显，多见于30岁以下的男性[3]，本例患者为35岁男性，较为少见。骨样骨瘤的病灶通常为圆形或椭圆形，最大直径不超过1.5 cm，根据其位置分为骨膜下、皮质、骨内膜和髓质[4-5]，大多数骨样骨瘤发生在长骨皮质或干骺端；在Dahlin等[6]的一系列研究中，158个骨样骨瘤中有43个(27%)发生在股骨近端；Laredo等[7]评估了股骨近端11个骨样骨瘤的分布，发现5个病变位于股骨颈，6个病变位于转子间嵴。股骨近端肿瘤又可分为关节内或关节外，当发生在关节附近，临床多仅仅表现为滑膜炎症[8]；同时影像中的“牛眼征”在关节处不易发现且对X线片不敏感，不典型的临床表现以及影像学表现均可能导致误诊、误治。梅宇等[9]手术治疗的8例患者，均有被误诊为滑膜炎、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、臀部肌肉拉伤、髋关节臼唇损伤、结核等经历，且在接受药物、理疗等治疗后症状无改善。

治疗骨样骨瘤的手术方式包括传统切开方式切除病灶、CT引导下无水乙醇注射、激光热凝、射频消融等方式[3]。由于髋关节解剖位置较深，切开治疗存在创伤大、恢复慢、并发症较多的弊端；CT下刮除或射频消融创伤小、效果较好，但也需影像科医生配合或在有CT设备的手术室进行，且同样存在切除不彻底的可能；射频和激光热凝还可能加剧关节软骨的退变[9]。随着关节镜技术的发展和器械的完善，关节镜辅助切除技术在关节内骨样骨瘤的诊治中越来越受欢迎，在踝、髋、肩和肘关节部位的治疗都取得了满意疗效[10]。何震明等[11]报道了7例采用关节镜下手术治疗的骨样骨瘤患者，术后疼痛症状均消除，2周后关节肿胀消退。秦晓平等[12]报道的3例患者术前X线、CT检查均未见明显“牛眼征”，在关节镜下探查并清理病灶后，也取得满意疗效。

综上所述，骨骺及关节内骨样骨瘤较为罕见，缺乏典型的临床和影像学表现，容易误诊、误治。对比传统切开手术方式，关节镜技术在诊断及治疗方面均具有明显优越性，值得探讨和临床推广。