颈神经在keyhole入路后路经皮内镜下颈椎间盘切除术中的尸体解剖研究

许崧杰，陈学明*，赵鹏，景鹏，刘丽，高艳

(1.首都医科大学附属北京潞河医院脊柱外科，北京 101149；2.首都医科大学基础医学院人体解剖学教研室，北京 100069)

颈椎间盘突出是神经根型颈椎病的常见病因之一。前路颈椎减压融合手术被认为是治疗神经根型颈椎病的金标准。已有研究显示前路颈椎间盘切除融合术能有效减压和达到较高的融合率[1]。然而，前路颈椎间盘切除融合术与一些并发症相关，比如邻近节段退变率增加、内植物移位、不融合、手术入路相关并发症、椎间高度丢失和假关节形成[2-5]。与前路手术相比，后路手术有以下优点：直视下进行颈神经根的直接减压，避免前路颈前区域重要结构潜在损伤的可能，保留未手术节段颈椎活动度的较高融合率(93%～96%)[5-8]，可早期活动，较好的收益花费比等[9-10]。

随着内镜引导下脊柱微创手术的快速发展，后路经皮内镜下颈椎间盘切除术，尤其是keyhole入路技术发展迅速。与传统后路手术相比，内镜手术可以在保持手术效果不变的前提下减少出血量、缩短手术时间并降低住院时长[11]。然而，由于颈神经的复杂结构和实施后路经皮内镜下颈椎间盘切除术的有限空间，手术可能导致较高的并发症发生率，包括颈神经根损伤、脊髓损伤、硬膜撕裂和脊柱不稳定[4-5，11]。了解颈神经根和周围组织的解剖细节，对初学者提高后路经皮内镜下颈椎间盘切除术熟练度、减少并发症发生有很大帮助，到目前为止只有少数研究涉及[12-14]。本研究通过模拟keyhole入路后路经皮内镜下颈椎间盘切除术，研究颈神经根在keyhole范围内与周围重要组织结构的局部解剖关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 成人尸体标本6具，男4例，女2例；标本死亡年龄50～78岁，平均年龄(71.0±7.6)岁。标本来自于首都医科大学基础医学院人体解剖学教研室，既往无颈椎畸形，无颈椎损伤或手术史。

1.2 方法 标本俯卧位，取下包括7个椎体的完整标本。解剖步骤遵循标准的keyhole入路的后路经皮内镜下颈椎间盘切除术，即在椎板间隙外缘和关节突内缘交界处的“V”点行“钥匙孔”(keyhole)样开窗，显露硬膜外缘和神经根，沿神经根减压松解、摘除突出或游离的髓核[15]。小心去除椎旁肌及其他软组织，以便显露颈椎后方的骨性解剖结构。确认C3～4、C4～5、C5～6、C6～7双侧“V”点，keyhole定义为以“V”点为中心、5 mm半径的区域，“V”点周围骨质通过磨钻和椎板咬骨钳去除(见图1)，骨质范围包括上位椎体椎板、上关节突、下位椎体椎板和下关节突(见图2)。操作过程避免损伤神经根、脊髓。颈椎标本通过术后CT扫描确认去除骨质范围。每个标本从CT轴位和矢状位测量双侧C3～4到C6～7切除上下骨质厚度范围。CT矢状位上测量双侧C3～4到C6～7上位椎板下缘骨质厚度和下位椎板上缘骨质厚度，CT轴位上测量双侧C3～4到C6～7keyhole外缘关节突骨质厚度(见图3)。CT扫描后应用精度为0.01 mm的游标卡尺测量每个标本双侧C4～7神经根。keyhole范围内测量显露的神经根长度、显露的硬膜长度及显露神经根到硬膜边缘的垂直距离(见图4)。应用椎板咬骨钳进一步去除周围骨质，显露硬膜及双侧C4～7神经根，应用大头针将定位“V”点投影到脊髓和神经根同一平面，设为“V”点投影。测量“V”点投影到硬膜边缘距离，“V”点投影到神经根下缘及延长线的垂直距离(见图5)。每个参数测量3次，取平均值进行统计学分析。

图1 Keyhole范围示意图(半径5 mm) 图2 keyhole骨质范围示意图

a CT矢状位片 b CT轴位片

注：红线为神经根长度，黄线为硬膜长度，蓝线为神经根至硬膜边缘距离

注：黑点为“V”点投影，大头针为神经根下缘，蓝线为“V”点距硬膜的距离，红线为“V”点距神经根下缘的距离

2 结 果

C3～4到C6～7上位椎板下缘的骨质厚度为5.11～5.69 mm，上位椎板下缘去除骨质最薄的节段在C5～6(5.11±0.47)mm，最厚的节段在C3～4(5.69±0.82)mm；C3～4到C6～7下位椎板上缘的骨质厚度为5.09～5.42 mm，下位椎板上缘去除骨质最薄的节段在C5～6(5.09±0.51)mm，最厚的节段在C6～7(5.42±0.49)mm；C3～4到C6～7关节突骨质厚度为7.15～8.81 mm，关节突外缘去除骨质最薄的节段在C3～4(7.15±0.45)mm，最厚的节段在C6～7(8.81±0.65)mm(见表1)。

表1 C3～4到C6～7切除骨质的厚度

keyhole范围内测量显露的神经根长度最短在C3～4(5.07±0.29)mm，最长在C6～7(5.38±0.58)mm，差异无统计学意义(P>0.05)；显露的硬膜长度最短在C3～4(5.29±0.68)mm，最长在C6～7(7.02±0.66)mm，C5～6和C6～7节段硬膜显露的长度明显高于C3～4和C4～5节段，差异具有统计学意义(P<0.05)；神经根到硬膜距离最短在C3～4(4.94±0.55)mm，最长在C6～7(6.41±0.61)mm，C6和C7神经根到硬膜间距离明显高于C4和C5，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 keyhole范围内神经根、硬膜的长度及神经根距硬膜的距离

“V”点距硬膜距离最短在C3～4(1.75±0.18)mm，最长在C6～7(3.45±0.24)mm，C3～4至C6～7各节段距离逐渐增加，差异具有统计学意义(P<0.05)；“V”点距神经根距离最短在C3～4(0.24±0.14)mm，最长在C6～7(1.95±0.19)mm，C5～6和C6～7距离明显高于C3～4和C4～5，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 “V”点投影距硬膜和神经根的距离

3 讨 论

前路颈椎间盘切除融合手术被认为是治疗神经根型颈椎病的金标准，但存在入路相关并发症，如邻近节段退变率增加、内植物移位、不融合、手术入路相关并发症、椎间高度丢失和假关节形成。keyhole入路后路经皮内镜下颈椎间盘切除术在治疗神经根型颈椎病方面疗效确切[8]，能避免上述并发症，在花费、早期活动和花费收益比较前路更有优势。

有研究表明[10]，为显露硬膜从上位椎板下缘和下位椎板上缘去除4～5 mm骨质是必要的。为显露神经根并获得有效减压，既往研究[13-14，16]已证实需去除4～5 mm侧块骨质。因此，本研究设定keyhole范围为以“V”点为中心，5 mm为半径，模拟标准的后路keyhole入路。骨质去除厚度对于初学者行keyhole入路的后路经皮内镜下颈椎间盘切除术减少并发症概率是至关重要的。内镜下单纯全椎板切除显露的神经根长度对于内镜手术中神经根牵拉和减压是不够的[14，17]。Bayoumi等[12]测量不同骨质去除范围下的CT轴位椎板厚度、椎板长度和椎弓根与椎板角度、CT矢状位椎板长度，同时测量keyhole范围内显露神经根长度，得出结论去除上位椎板下缘、下位椎板上缘、上下关节突骨质可更好地显露神经根。本研究中，不同节段上位椎板下缘去除的骨质厚度范围、下位椎板上缘去除的骨质厚度范围及关节突骨质去除厚度范围不同。结果显示，椎板上下缘去除骨质厚度均为5 mm左右，而关节突侧去除骨质最多接近9 mm。这意味着对于初学者，为得到相对理想的keyhole范围并避免颈神经根损伤，去除上位椎板下缘及下位椎板上缘骨质要比去除关节突骨质更容易。

Barakat等[14]测量C3～7全椎板切除术后显露的关节突中点颈神经根的长度、高度和角度，显露神经根长度为6.5～8.8 mm，到侧块中点的水平距离为5.1～7.1 mm。本研究结果显示，在设定的keyhole范围内，从C3～4到C6～7显露的神经根长度、硬膜长度、神经根到硬膜边缘的垂直距离的数值范围与既往研究结果不同，可能是由于测量方法和骨质去除的范围不同。

keyhole入路的后路经皮内镜下颈椎间盘切除术，主要目的是去除突出的椎间盘以达到神经减压。第一步是去除部分骨质，包括上位椎板下缘、下位椎板上缘和关节突关节，以显露颈神经根和硬膜。本研究中，C5～6和C6～7减压范围内硬膜的长度及神经根距硬膜距离明显大于其上方两节段，说明在这两个节段神经根腋下区域更容易被显露，更有利于对腋下型间盘突出的处理。对于初学者来说，“V”点是相对恒定的解剖标志，便于在镜下辨认。本研究中去除骨质达到keyhole范围时，“V”点通过大头针投影到与硬膜和神经根同一平面，设为“V”点投影。本研究结果，“V”点投影到硬膜边缘距离从C3～4至C6～7逐渐增加，且差异有统计学意义(P<0.05)，C6～7的“V”点投影更是落在了硬膜边缘内侧3.45 mm处，说明随着颈椎节段的下降“V”点相对于硬膜边缘是在不断内移的。这意味着手术操作中如果以“V”点为中心进行keyhole减压，越靠下的节段越应该多去除外侧的骨质，而少去除内侧的骨质，否则减压窗口会过多的面对硬膜，既不利于对神经根的减压，又容易出现硬膜及颈髓的损伤。C3～4和C4～5“V”点到神经根下缘的垂直距离分别为0.2 mm和0.3 mm，说明减压窗口正对硬膜囊神经根分叉处，神经根更容易被完整显露，但如果出现坠镜或手术器械滑落的情况，更容易损伤神经根。C5～6和C6～7“V”点到神经根下缘的垂直距离分别为0.9 mm和1.9 mm，同样说明在这两个节段减压窗口更多面对的是神经跟腋下区域，也说明C3～4至C6～7“V”点的投影位置逐步从神经根表面下移至神经根腋下区域。这恰巧和颈椎间盘突出的特点相一致。以往研究表明[18]，C4～5椎间盘约67%位于C5神经根前方，而C6神经根与椎间盘关系为腋下型比例为72%，C7神经根为89%。这说明“V”点投影在颈椎各节段与椎间盘突出的位置是基本一致的，也说明“V”点对于手术操作具有重要的指导意义。

综上所述，本研究所描述的keyhole入路对于颈椎神经根减压是适合的。C5～6和C6～7应适当多去除“V”点外侧关节突骨质，以便更好避开硬膜及显露神经根。由于“V”点和间盘突出的位置基本一致，所以去除其上下5 mm椎板骨质即可。当然keyhole入路的准确位置还要依据椎间盘突出具体位置来确定。参照以前的研究[12，14，18-20]和本研究结果，实施keyhole入路的后路经皮内镜下颈椎间盘切除术可以有效地进行颈神经根减压，但术者应在术前谨慎考虑颈椎节段和突出的椎间盘位置，以确保得到良好的手术效果。

本研究存在如下不足：样本量小，需要更大样本量来进一步验证；同时由于福尔马林浸泡之后尸体的僵硬，无法完全模拟手术体位，导致尸体测量结果与实际操作时测量数值可能存在差异。