过伸外翻型胫骨平台骨折的临床特点及治疗策略

王晓刚，徐强，张清晏，苏龙辉

(四川省骨科医院下肢科，四川 成都 610041)

过伸型胫骨平台骨折是临床上较为少见的损伤类型，近年来临床上逐渐开始有文献报道[1-4]，但目前文献报道多为过伸内翻型胫骨平台骨折合并后外侧复合体损伤即膝关节对角线损伤[5-7]；而对于单纯过伸外翻型胫骨平台骨折鲜有报道，对于该类型骨折目前临床治疗无统一定论。笔者通过回顾性分析自2016年1月至2020年12月收治11例过伸外翻型胫骨平台骨折，总结该类型骨折的临床特点，探讨受伤机制、治疗方法及其疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)新鲜闭合性胫骨平台骨折；(2)X线及CT检查确定骨折类型为Schatzker Ⅱ型，三柱分型单纯外侧柱骨折；(3)受伤机制为过伸型外翻性损伤。排除标准：(1)病理性、陈旧性及开放性胫骨平台骨折；(2)受伤前合并严重膝关节退变；(3)伤肢膝关节既往有手术史；(4)同侧肢体多发骨折，影响膝关节康复治疗。

1.2 一般资料 根据纳入及排除标准，本研究共纳入11例患者，男7例，女4例；年龄24～65岁，平均(50.4±5.7)岁；均为单侧闭合性骨折；左侧6例，右侧5例。致伤原因：摔伤4例，交通伤4例，高处坠落伤3例；3例患者有膝关节以外合并伤，头面部皮肤裂伤1例，伤肢同侧锁骨骨折1例，伤肢对侧桡骨远端骨折1例；骨折按Schatzker分型均为Ⅱ型；按罗从风三柱分型，均为单纯外侧柱骨折。受伤至手术时间为2～5 d，平均(2.5±1.7)d。术前伤肢膝关节CT检查发现合并股骨内髁撕脱骨折9例。

1.3 术前处理 所有患者入院后完善伤肢膝关节X线、CT平扫+三维重建检查；入院后予以对症消肿止痛治疗，伤肢抬高制动，常规予以皮下注射低分子肝素钙预防深静脉血栓，术前行下肢血管彩超检查排除深静脉血栓，待伤肢肿胀减轻排除手术禁忌后行手术治疗。

1.4 手术方法 麻醉方式为全身麻醉+超声引导下区域神经阻滞麻醉，麻醉成功后采用仰卧位，术中使用止血带，胫骨平台骨折采用膝关节外侧入路，做切口时适当偏前，逐层切开后，经半月板水平下切开关节囊，先探查外侧半月板，发现有半月板损伤予以同期缝合修复；然后向上牵开半月板显露胫骨平台骨折。复位时通过骨刀或骨膜剥离器整体撬拨复位，克氏针临时固定，C型臂透视确认关节面复位满意后平台塌陷处植入同种异体骨支撑关节面；最后置入钢板固定，近排螺钉采用排筏固定技术，远端螺钉经皮辅助小切口打入，切口尽可能微创化，C型臂透视检查胫骨平台骨位、关节面平整程度及内固定钢板螺钉位置满意。对于合并股骨内髁撕脱骨折，胫骨平台内固定完成后再次检查膝关节内外翻稳定性，若仍有外翻不稳，予以进一步行股骨内髁撕脱骨折切开复位内固定治疗。具体方法为：于股骨内上髁做纵行小切口，逐层切开后显露股骨内髁骨折端，直视下复位后选择mini钢板或螺钉固定。

1.5 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染48～72 h，停用抗生素前复查血常规、血沉及C反应蛋白等炎性指标。所有患者第2天开始在CPM机器辅助下被动屈伸膝功能锻炼；术后10周开始部分负重，12～14周后逐步完全负重。针对合并股骨内髁撕脱骨折行保守治疗者，术后佩戴外固定支具保护避免内外翻，屈伸不受限制，固定时间4周。

1.6 疗效评价 术后定期随访，记录骨折愈合情况及并发症情况；采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、膝关节屈伸活动度(range of motion，ROM)、美国特种外科医院(hospital for special urgery，HSS)膝关节评分[8]评价临床疗效。

2 结 果

11例患者治疗过程顺利，手术时间50～85 min，平均(60.8±12.5)min；术中出血量20～50 mL，平均(25.8±7.5)mL。术中探查半月板，3例外侧半月板边缘撕裂予以同期缝合修复，另外2例外侧半月板损伤裂隙未处理。9例合并股骨内髁撕脱骨折，其中4例胫骨平台骨折内固定完成后膝关节仍有外翻不稳，予以进一步行股骨内髁撕脱骨折切开复位内固定治疗；其他5例合并股骨内髁撕脱骨折行保守治疗，术后佩戴支具外固定保护。

11例患者术后均获得随访，随访时间12～18个月，平均(10.4±4.8)个月；骨折愈合时间12～15周，平均(11.8±4.5)周；术后均未出现切口感染、内固定失败及骨折不愈合等并发症；随术后时间推移，VAS评分逐渐降低，HSS膝关节评分及膝关节ROM逐渐增加，三者不同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.01)；末次随访时所有患者膝关节稳定性良好，下肢力线及步态无异常，膝关节无僵硬，可完全下蹲(见表1)。

表1 术后VAS、ROM及HSS评分比较

典型病例为一51岁男性患者，高坠伤致右侧胫骨平台前外侧塌陷骨折，骨折分型：Schatzker分型为Ⅱ型，三柱分型为外侧柱，“十”字分型为Ie(过伸外翻型)，同时合并股骨内髁撕脱骨折；入院后行胫骨平台骨折切开复位植骨内固定手术治疗，同期股骨内髁撕脱骨折进一步行切开迷你钢板内固定手术治疗。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前CT示右侧胫骨平台前外侧塌陷骨折 图2 术前CT示同时合并右股骨内髁撕脱骨折

图3 术前DR示胫骨外侧平台骨折合并股骨内髁撕脱骨折

图4 术后DR示胫骨平台骨折植骨内固定，股骨内髁撕脱骨折同期予以切开内固定

3 讨 论

3.1 过伸外翻型胫骨平台骨折特点及受伤机制分析 胫骨平台骨折临床应用最广泛的Schatzker分型是基于DR冠状平面的分型；国内上海六院罗从风教授基于CT横断平扫提出了三柱分型[9]，但对于过伸型胫骨平台骨折这两种分型方法均不能充分描述和体现该类型损伤自身的特点[10-11]。根据受伤机制对胫骨平台骨折进行分型及指导临床治疗是目前研究的热点，四川省骨科医院徐强教授从膝关节损伤机制角度出发，将冠状位及矢状位平面共同作为一个整体空间维度，提出了全新的“十”字分型，其优点在于可以直观反映膝关节在三维空间上复杂的损伤机制[12]。“十”字分型具体由冠状位平面的外翻、内翻、中立(垂直)三种损伤机制(I、Ⅱ、Ⅲ型)与矢状位平面的过伸、屈曲、中立三种损伤机制(e、f、v型)交叉组合形成。基于受伤机制的“十”字分型，我们前期做过系统的研究，通过对348例胫骨平台骨折影像资料分析发现当胫骨平台骨折“十”字类型为e型(损伤机制为过伸型)时容易导致股骨内髁撕脱骨折[13-14]。本研究中11例患者胫骨平台骨折“十”字分型均为Ie型(损伤机制为过伸外翻型)，其中9例合并股骨内髁撕脱骨折，发生率高达81.8%，这与文献研究结果一致。

“十”字分型的核心在于从膝关节3D空间维度上分析膝关节受伤机制，基于此并结合膝关节解剖，我们认为过伸外翻型胫骨平台骨折容易导致股骨内髁撕脱骨折的损伤机制主要为冠状位膝关节对角线损伤：类似于胫骨平台前内侧塌陷骨折易造成后外侧复合体损伤，在胫骨平台面(水平面)上呈后外-前内对角线轴向分布，即“对角线损伤”[15-16]，同理，解剖上内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)止点位于股骨内髁后份内侧[17]，外侧平台存在过伸性损伤时，二者正好处在冠状面对角线，暴力对MCL牵拉杠杆延长导致力矩变大，从而使该类型损伤即使在较小暴力下也可使MCL张力增加导致股骨内髁撕脱骨折。而对于波及内侧平台的过伸型胫骨平台骨折由于未处于对角线位置，杠杆距离短力臂较小，一般不容易导致股骨内髁撕脱骨折。

3.2 过伸外翻型胫骨平台骨折手术治疗 过伸外翻型胫骨平台骨折受伤暴力为过伸外翻应力，故平台塌陷区域主要集中在前外侧，手术入路采用膝关节外侧入路，但术中做切口时适当偏前，另外切开髂胫束时我们的经验为髂胫束切开范围适当扩大，尤其远端要跨过胫骨外侧结节(Gerdy结节)，助手配合牵引内翻使得术中较为容易牵开显露胫骨平台前侧及外侧。对于塌陷明显的可波及胫骨平台斜坡，挤压暴力可导致平台斜坡发生破裂骨折；而复位时建议采用通过骨刀或骨膜剥离器整体撬拨复位，复位后植骨支撑；通过复位前外侧恢复负重区域关节面高度后斜坡骨折基本可自行复位，因为斜坡处为非负重区域，一般无需固定。另外主体钢板我们多选用胫骨外侧平台解剖钢板，目的在于近排螺钉打入时可自由调整打入方向，选择合适方向以便尽可能支撑塌陷关节面；而对于骨质疏松明显的可选用平台解剖锁定钢板，但钢板置入时近端适当偏前，同样为便于近排螺钉支撑塌陷关节面。

3.3 合并股骨内髁撕脱骨折特点及治疗建议 值得注意的是通过CT三维重建可发现此类型损伤中股骨内髁骨折一般为薄片状类圆形撕脱骨折，撕脱骨折块较小且移位并不明显，故普通X线检查一般难以发现，本组11例患者术前DR检查发现股骨内髁撕脱骨折阳性率为22.2%(1/9)，所以临床上对于过伸外翻型胫骨平台骨折要警惕可能合并有股骨内髁撕脱骨折以避免漏诊。而术中股骨内髁撕脱骨折是否需进一步切开内固定，根据诊治经验，笔者建议可根据胫骨平台骨折复位内固定完成后是否存在外翻应力下膝关节不稳定来决定。而关于内固定选择，可根据术中具体情况，当骨片较小或骨质疏松明显时可选用迷你钢板压迫固定，当骨片较大、骨质条件较好时可选用螺钉带垫片固定。股骨内髁撕脱骨折行保守治疗时，术后需严格佩戴支具外固定保护避免内外翻，而屈伸则不受限制。

综上所述，过伸外翻型胫骨平台骨折是临床非常少见的损伤类型，常合并股骨内髁撕脱骨折，充分认识其损伤机制并规范治疗可以取得满意疗效。本研究探讨了该类型骨折的临床特点及损伤机制，同时根据我们的诊治经验给出建议性治疗策略，但本研究有一定局限性，因受伤机制特殊，病例数较少，临床结果可能存在一定的偏倚，期望积累更多的病例为过伸性外翻型胫骨平台骨折的治疗提供更有意义的经验。