内镜治疗结直肠癌根治术后吻合口漏疗效的影响因素分析

雷 粟, 周世振, 梁海滨, 叶园园, 翁 昊,张 毅, 陈 磊, 张文杰

(上海交通大学医学院附属新华医院, 1. 普外科, 2. 消化内镜诊治部, 上海, 200092)

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，目前多采用外科手术切除方式进行根治性治疗，但术后吻合口漏的发生率仍在5%～15%, 严重影响患者的术后恢复[1-2]。目前，结直肠癌的部位、手术方式、吻合口位置等因素会影响术后吻合口漏的发生率以及治疗方法的选择[3]。内镜治疗吻合口漏的损伤较小且效果显著[4-7], 主要包括内镜钳道内镜夹(OTSC)、外置内镜夹(TTSC)联合尼龙绳“荷包”缝合法，组织胶封堵法，支架封堵法等[8-9]。多中心回顾性研究[10-13]发现，消化道术后吻合口漏发生的相关危险因素较多，例如营养状况差、合并疾病(糖尿病等)、肥胖、肿瘤分期较晚、低血压和失血、输血等，这些因素对吻合口漏的后续治疗以及内镜辅助治疗效果的影响仍有待进一步研究。本研究探讨影响内镜治疗吻合口漏效果的因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2020年12月71例行内镜辅助治疗结直肠癌根治术后吻合口漏患者的临床资料。纳入标准: ① 在本院诊断结直肠癌并由本院胃肠外科主任医师依据诊疗规范行相应手术治疗者; ② 术后明确诊断出现吻合口漏者; ③ 临床资料完整，签署知情同意书者。排除标准: ① 存在既往腹部大手术史者; ② 有严重内科合并症如凝血异常、免疫疾病以及心、肺、肝、肾功能异常者; ③ 术前合并严重感染者。

1.2 吻合口漏的诊断及治疗

根据专家共识[14]并结合本中心经验，吻合口漏的诊断标准为: ① 患者术后出现局部症状及体征，吻合口附近腹痛，伴压痛、反跳痛及腹膜炎体征，可伴寒战、发热等; ② 引流管引流出含消化液或粪汁样液体; ③ 实验室检查出现白细胞、C反应蛋白(CRP)、降钙素原等指标水平升高; ④ 影像学检查异常，如腹部CT提示吻合口周围积气，消化道造影或引流管造影发现漏口，内镜检查发现吻合口缺口等。临床上根据是否需要对吻合口漏患者进行临床干预将其分为3个等级[15]: A级为患者仅在消化道造影等检查时发现吻合口漏，无腹痛、发热等临床症状，无需临床干预; B级为患者出现腹痛、发热等表现，需进行必要的干预，但无需再次手术治疗; C级为患者症状较重，其他方法治疗无效，需要行剖腹手术治疗。对于需进行干预的B级患者以及不能耐受二次手术的C级患者，由本院内镜诊治中心的高年资医师行内镜检查及内镜下治疗，根据内镜检查时的具体情况选择内镜下金属夹闭合术、内镜下支架封堵术或内镜下组织胶封堵术进行治疗。所有患者首次内镜治疗后及时行造影检查显示漏口处均无造影剂溢出。

1.3 治愈标准

患者接受内镜治疗后7 d, 引流管内引流量较前有明显减少，因吻合口漏导致的发热、腹痛及腹部体征消失，检测血常规、降钙素原、CRP等感染指标恢复正常。治愈的“金标准”是消化道水溶性造影剂造影显示造影剂无外漏或窦道形成后造影剂局限于窦道内。

1.4 观察指标

记录患者的性别、年龄、术前血红蛋白水平、糖化血红蛋白、血清白蛋白水平、肿瘤位置、肿瘤分期、有无新辅助化疗史、吻合口漏发生时间、内镜治疗时间、漏口大小、内镜治疗方式、术后症状缓解情况、引流液量、住院时间等相关信息。按治疗效果将患者分为完全缓解组和部分缓解组，比较2组各项指标的差异。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0进行数据分析，对内镜治疗吻合口漏效果的影响因素进行分析，分类变量采用卡方检验，连续变量采用t检验，比较相关影响因素在完全缓解组与部分缓解组中的差异。采用逐步法的多因素 Logistic 回归分析，将单因素分析中P<0.10的变量纳入，筛选出内镜治疗吻合口漏效果的独立影响因素，结果以优势比(OR)及其 95%置信区间(CI)表示。吻合口漏大小与内镜治疗至出院的时间的关系应用方差分析，经LSD法比较组间差异，分析不同漏口大小对住院时间的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

71例患者中，男38例(53.52%), 女33例(46.48%), 平均年龄(67.6±9.7)岁。42例患者内镜治疗后吻合口漏完全缓解，治疗有效率为59.15%, 治疗前3 d及治疗后3 d的平均引流量分别为(52.5±9.5)、(20.0±2.7) mL; 29例患者内镜治疗后漏口未完全闭合，引流管内引流液持续存在或减少不明显，治疗前3 d及治疗后3 d的平均引流量分别为(44.2±8.6)、(37.0±3.2) mL。吻合口漏治疗有效者的治疗后3 d平均引流液量少于吻合口漏未完全闭合者，差异有统计学意义(P<0.01), 故可依据引流量的变化来决定是否行二次内镜治疗或进一步手术及其他手段干预治疗。71例患者平均住院时间为(35.2±11.2) d, 其中3例患者死亡，其他患者康复出院。3例死亡患者的死亡原因是吻合口漏继发严重的腹盆腔感染，均为吻合口漏相关死亡，非内镜治疗相关死亡。

2.2 内镜治疗效果的影响因素分析

完全缓解组与部分缓解组患者的性别、白蛋白水平、吻合口位置、术前肿瘤分期、是否行新辅助化疗等比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组糖化血红蛋白水平、漏口大小、确诊吻合口漏至接受内镜治疗的时间比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。小漏口(直径≤1 cm)患者的内镜治疗缓解率为75.00%(18/24), 高于中等漏口(直径>1～<2 cm)患者的67.74%(21/31)以及较大漏口(直径≥2 cm)患者的18.75%(3/16), 差异有统计学意义(P<0.05)。进一步行多因素分析发现，确诊吻合口漏至接受内镜治疗时间、漏口大小、糖化血红蛋白水平是疗效的独立影响因素(P<0.05或P<0.01), 见表2。进一步以漏口大小进行分组研究，发现小漏口患者治疗后的平均住院时间为(28.75±10.25) d, 中等漏口患者为(35.26±11.84) d, 较大漏口患者为(45.13±12.54) d, 差异有统计学意义(F=13.883,P<0.001)。

表1 内镜治疗吻合口漏效果的影响因素分析

表2 内镜治疗吻合口漏效果的多因素分析

3 讨 论

吻合口漏是结直肠癌术后的常见并发症，尽管近年来相关手术技术及护理手段不断发展，但术后吻合口漏的发生率并未明显下降。结直肠吻合口漏治疗的难点是肠道内容物易漏至腹腔导致继发感染，进而引发吻合口周围脓肿、腹膜炎等; 而感染、肠液刺激、局部血供较差又导致吻合口愈合障碍，形成恶性循环。治疗吻合口漏的根本原则是封闭漏口或减小漏口而逐渐形成窦道，使得肠内容物无法漏出，同时控制感染[12, 16]。

研究[17-18]发现糖尿病和糖耐量受损都与微血管受损有关，原因包括抑制一氧化氮介导的血管扩张、增加游离脂肪酸的释放，易导致内皮损伤及直接的代谢损伤。糖尿病对微血管的不利影响很可能是导致吻合口漏发现困难的原因之一。有研究[19]发现高血糖、非糖尿病患者组的结直肠癌术后吻合口漏发生率较高，这些患者很可能是真正的糖尿病患者，但没有被诊断，因此也未对血糖水平进行控制。吻合口漏因肠道蠕动、直视镜画面局限、漏口周围可能存在感染及组织水肿等原因而无法准确测量，漏口大小主要凭借内镜操作者自主判断。本研究中，内镜医生通过与内镜自身管径大小及钳口大小进行对比，以1、2cm为限度将漏口分为小、中、大3个类别，结果显示吻合口漏的大小是内镜治疗疗效的独立影响因素。根据本中心的经验以及研究结果显示的治疗前后引流液量的改变，发现经内镜治疗后并非能直接完全闭合漏口，只是使原来较大的漏口缩小，治疗效果好的患者的吻合口漏引流液量会明显减少，而引流液减少说明从肠道内漏出的肠液等刺激性液体以及漏口附近的炎性渗出都有所减少，有利于漏口的愈合。

由于经验及治疗理念的差异，临床医生对患者进行内镜治疗的时机存在不同。本研究发现，确诊吻合口漏至内镜治疗的时间与治疗效果并无显著线性相关性，因此临床上发现患者存在吻合口漏时可先选择损伤较小的保守治疗方式，若仍难以控制再选择内镜治疗。本研究发现吻合口漏出现后3 d内行内镜治疗的疗效优于3 d后行内镜治疗的效果，差异有统计学意义(P<0.05), 说明保守治疗时间不宜过长，否则即使再行内镜治疗也无法保证其效果。漏口愈合是损伤愈合的炎症、增生和重塑3个阶段[20], 吻合口漏发生后的炎症期延长会使吻合口处黏膜发生水肿，肠黏液、胶原代谢逐渐紊乱，胶原分解逐渐占据主导地位，而这个时间点或出现在吻合口漏发生的第3天，此时肠壁的机械强度减弱，使愈合更加困难[16]。

在内镜治疗方式的选择上，TTSC内镜夹的大小受到钳道内径(7～8 mm)的限制，只能闭合直径<1 cm的漏口，对于直径较大或张力较大的漏口，需要进行内镜下“荷包”缝合技术实现漏口的封闭。OTSC吻合夹有更大的闭合内径(10～14 mm), 可以有效闭合较大直径的漏口和穿孔(10～30 mm)。研究[21]显示，OTSC吻合夹治疗吻合口漏的成功率存在较大差异，需要进一步改进操作技术以提高成功率。研究[22-23]表明，内镜下支架封堵治疗消化道漏及穿孔是安全、有效的，但是低位吻合口漏者的支架易移位，且位置过低会导致患者有明显的异物感，故低位直肠吻合口漏一般不应用支架治疗。覆膜支架可以即刻控制渗漏，在黏膜修复愈合的早期保护消化道内壁，同时允许患者早期开放进食以及预防腔道狭窄形成[24-25]。本研究按照上述原则选择合适的内镜治疗方式，成功率较为满意。本研究为回顾性研究，具体治疗方式是内镜医师根据各病例治疗时的直观情况进行判断并选择，缺乏对照研究，故无法比较各治疗方式的疗效差异。

综上所述，确诊吻合口漏至接受内镜治疗时间、漏口大小、糖化血红蛋白水平是内镜辅助治疗结直肠癌吻合口漏疗效的独立影响因素，提示当发生结直肠癌吻合口漏时，应积极控制血糖及糖化血红蛋白水平，行早期内镜治疗，并根据漏口大小选择合适的方式，使患者获得最大的临床受益。