颅咽管瘤病人术后电解质水平变化特征及其影响因素分析

贾衡 李军 王星淇 龚亮 苗发安 范月超

颅咽管瘤是最常见的鞍区先天性肿瘤，多见于儿童，也可见于成人，在5～15岁和45～60岁呈“双峰分布”[1]。肿瘤全切除能带来较好预后，但因为肿瘤的特殊解剖部位及生长特点，对肿瘤进行全切术后会不可避免地出现神经内分泌并发症。其中，水电解质紊乱是颅咽管瘤术后最常见的并发症之一，也是影响病人预后的关键因素。为了提高围手术期颅咽管瘤病人的预后，近年来基于肿瘤位置的分型以及手术入路的研究逐渐增多[2]，但是颅咽管瘤的术后管理依旧是个棘手问题。此外，颅咽管瘤好发于儿童，对老年颅咽管瘤病人的相关研究也相对较少。因此，本文就老年颅咽管瘤病人术后电解质变化特征进行相关分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料 收集徐州医科大学附属医院神经外科2011～2020年收治的82例颅咽管瘤手术病人的临床资料。其中，男40例，女42例；老年病人[60～80岁，平均(65.07±5.49)岁]14例，中年病人[45～59岁，平均(52.08±4.52)岁]25例，青年病人[2～44岁，平均(22.86±11.75)岁]43例；头痛46例，视物视野障碍36例；下丘脑损害表现：尿崩3例，停经泌乳6例，发育迟缓1例。纳入标准：(1)首次进行手术治疗；(2)有相对完整的检验检查结果；(3)术后病理证实为颅咽管瘤。排除标准：(1)合并其他原发性甲状腺功能减退、肾上腺功能减退等严重基础疾病；(2)手术前曾进行其他治疗者。

1.2 影像学检查 所有病人术前均采用头颅CT平扫(飞利浦64排螺旋CT，层厚5 mm Ingenuity CT)，MRI头颅平扫+增强(飞利浦3.0T Atlas MR)。

1.3 电解质及激素检测 所有病人入院第2天清晨及术后第1天清晨空腹抽取静脉血，由我院检验科检测电解质及甲状腺激素水平(有4例病人甲状腺激素检测结果丢失)，其中电解质水平大于或低于正常值均被视为电解质紊乱[3]。电解质检测所采用的仪器为Cobas c 701，甲状腺激素检测所采用的仪器为Cobas e 601，检测方法及正常参考值见表1。

表1 电解质、甲状腺激素检测方法及正常参考值

2 结果

2.1 老年组、中年组、青年组的一般资料比较 3组性别差异有统计学意义(P=0.042)，肿瘤分型、手术入路方式差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 入组病人手术前后电解质变化情况 入组病人手术前后电解质紊乱发生情况见表3。3组电解质水平比较结果显示，术前Ca2+水平组间差异有统计学意义，其中青年组显著高于中年组及老年组(P<0.01)，其他电解质水平各组术前、术后组间差异均无统计学意义。术前术后比较中，老年组术后所有电解质水平均无明显变化(P>0.05)；青年组术后K+、Ca2+水平低于术前，中年组K+、P2+水平低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。将3组数据合并，结果显示，术后病人K+、Ca2+、P2+水平低于术前，Na+、Cl-水平高于术前。见表4。

表4 3组病人手术前后电解质水平比较

2.3 老年组、中年组、青年组手术前后甲状腺激素水平比较 3组术前甲状腺激素水平组间差异均无统计学意义(P>0.05)，术后FT4在不同年龄分组中差异有统计学意义(P<0.05)，其中青年组FT4水平显著低于中年组及老年组。与术前相比，术后3组病人的FT3、sTSH水平均显著下降，青年组术后FT4水平显著下降，差异具有统计学意义(均P<0.01)。见表5。

表5 3组病人手术前后甲状腺激素水平比较

2.4 病人年龄、手术前后激素水平变化与电解质水平变化的相关性分析 计算术后与术前电解质的差值(ΔK、ΔNa、ΔCl、ΔCa、ΔP、ΔMg)，分析其与年龄、手术前后甲状腺激素水平变化(ΔFT3、ΔFT4、ΔsTSH)的相关性。结果显示，ΔCl与ΔFT4呈负相关(r=-0.251，P=0.035)，ΔP与ΔFT3呈正相关(r=0.281，P=0.020)。

3 讨论

颅咽管瘤的临床治疗原则为全切，但由于颅咽管瘤周围毗邻垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉、前交通动脉等重要结构，全切困难，术中不可避免地会造成一些周围结构损伤[4]。电解质紊乱是颅咽管瘤术后最常见的并发症之一，常表现为高钠、低钠、低钾、高氯血症[5-6]。本组颅咽管瘤病人术后1 d以高钠、低钙、低钾、高氯血症为主，与其基本相符。同时有研究表明，颅咽管瘤病人术后高钠血症常发生于术后早期，与本研究结果一致[7]。既往对颅咽管瘤病人术后Ca2+、P2+、Mg2+电解质紊乱的研究相对较少。本研究结果显示，颅咽管瘤病人术后Ca2+、P2+水平较术前降低(P<0.05)，考虑可能与术后血清Na+水平升高有关。对于高钠紊乱，其机制主要为：颅咽管瘤手术中对垂体、垂体柄、下丘脑的牵拉及相应穿支动脉的破坏，造成抗利尿激素分泌障碍或运输障碍，引起中枢性尿崩，继而导致继发性高钠血症。因此，笔者建议需对颅咽管瘤病人术后1 d行2次电解质检查，以便及时发现电解质紊乱并及时对症处理。

有研究表明，由于年龄的增长，中老年人逐渐出现细胞萎缩，细胞内液向细胞外液转移，老年人更易出现电解质紊乱[8]。本研究结果与其相反，原因考虑可能与老年病人病程较长，颅内代偿空间大，肿瘤对垂体柄挤压时间较长，机体代偿机制已形成等相关。对于老年颅咽管瘤病人，其患病时间往往较长，垂体柄常被挤压难以辨别，术中多倾向于断离垂体柄。而对于青年和中年颅咽管瘤病人，为了保留病人术后垂体功能，术中常尽可能保留垂体柄，进而术后易并发电解质紊乱。目前对于颅咽管瘤术中垂体柄的去留尚无统一标准。国外有学者认为，保留垂体柄会增加病人术后复发的风险[9]；但也有观点认为，保留垂体柄会促进病人术后下丘脑功能恢复，且与肿瘤复发无关[10]。笔者认为，对颅咽管瘤病人术中垂体柄的去留应因人而异，对于鞍内肿瘤、年轻病人、肿瘤对垂体柄侵犯不明显的病人，术中应尽可能保留垂体柄；而对于中老年病人或肿瘤对垂体柄粘连紧密、明显侵犯的病人，必要时可以断离垂体柄。虽然断离垂体柄会减少术后复发的风险，但会带来尿崩、电解质紊乱等并发症，应充分告知患方断离垂体柄的收益与风险，对垂体柄的去留采取个性化措施。

甲状腺功能低下是颅咽管瘤手术后常见并发症[11]。本研究结果显示，术后3组病人的FT3、sTSH水平均出现明显下降，青年组术后FT4水平较术前明显降低。此外，本研究还分析了颅咽管瘤病人手术前后电解质水平变化与甲状腺激素水平变化的关系，结果显示：ΔCl与ΔFT4呈负相关(r=-0.251，P=0.035)，ΔP与ΔFT3呈正相关(r=0.281，P=0.020)，提示甲状腺激素水平变化与术后电解质紊乱相关。因此对于围手术期的颅咽管瘤病人，需常规使用甲状腺素并做好术后定期复查。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究，样本量少，导致3组性别差异有统计学意义，且存在部分样本值缺失，未来将联合多中心进行随机对照研究；(2)颅咽管瘤病人术后电解质及激素水平常呈动态变化，本研究只选取了病人术后第1天电解质及激素水平进行研究，未来将对其进行动态监测。综上，老年颅咽管瘤病人术后1 d电解质水平波动不大，术中需对垂体柄做个性化处理，术后需做好对电解质的监测及激素替代治疗。