《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》(预防部分)解读

戴薇薇 周秋红

随着人口老龄化以及人们饮食结构、生活方式的改变，我国糖尿病的发病率呈显著升高趋势，由20世纪80年代初的0.67%增长到2018年的12.8%[1]，特别是老年糖尿病病人，占整个老年人群的20%[2]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病病人足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和(或)周围动脉病变[3]，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，具有高发病率、高复发率、高致残致死率、高治疗费用等特点[4]，给病人、家庭及社会造成了沉重的经济负担。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是DF最常见的临床表现，据估计，全球每20 s就有1例糖尿病病人截肢，足溃疡病人年病死率高达11%[5]，而老年DF病人的糖尿病病程更长、合并症更多、多次截肢发生率更高[6]。因此，预防DFU的发生是降低糖尿病病人(尤其是老年糖尿病病人)截肢率、病死率最重要的措施。

DF的治疗涉及全身多器官、多系统。多学科合作模式是目前DF治疗和预防的最佳模式[7]，该模式不仅可以为DF病人提供最佳诊疗方案，降低截肢率和溃疡复发率[8]，还可以快速筛查、预测和识别糖尿病高危足病人，并进行教育和监测，有效预防DFU的发生和复发，减轻病人家庭、医疗保健体系和社会的负担[9]。

1 “共识”制定的背景和简介

为进一步规范和指导多学科合作模式下的DF防治临床实践，江苏省医学会组织DF相关的多学科专家共同编写《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》[10](以下简称“共识”)，并于2020年同时发表全文版和精华版。“共识”以国内外指南为参考，以循证医学为基础，结合我国临床一线医生的工作经验和研究成果编制而成，相较于《IWGDF 2019年糖尿病足防治指南》和《中国糖尿病足防治指南(2019版)》，“共识”更侧重于论述临床医生在诊治过程中的实际操作步骤和方法，强调采取多学科合作下的综合治疗措施，深入浅出，具有很强的实用性和可操作性，对从事DF诊疗和护理相关的医护人员的临床工作有重要的指导作用。

“共识”分为4个部分，包括背景、DF的评估和诊断、DF的治疗、糖尿病高危足的保护与溃疡预防。“共识”的制定遵循评价、制定和评估(GRADE)系统，分别给出了推荐意见、推荐强度和相应理论依据，推荐强度分级综合了利益平衡、证据质量、价值观和选择意愿、资源配置4个关键因素。证据级别分为高、中、低和极低，推荐强度分为强和弱。“共识”共提出50条专业推荐意见，涵盖内科、外科、护理、康复等多个学科。徐俊[11]前期已经详细介绍了“共识”中的二、三部分(DF的评估、诊断、治疗)，本文旨在对“共识”的第四部分“糖尿病高危足的保护与溃疡预防”进行梳理和重点解读，以期为多学科合作模式下DF的预防实践提供参考。

2 “共识”(预防部分)重点解读

2019年国际糖尿病足工作组(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)明确提出了DF预防的5个关键因素[9]：识别有风险的足、定期检查有风险的足、对病人及家属和医疗保健提供者的教育、日常穿合适的鞋及治疗足溃疡前兆病变。“共识”针对这些关键因素提出了7条指导性推荐意见，本文对“共识”预防部分内容解读如下。

2.1 DF的风险评估和分层 DF起病隐匿，病程长，尤其是合并外周动脉疾病时，初始通常无明显症状，容易被病人忽视[12]，延误治疗，导致疾病进一步发展。因此，对糖尿病病人普及“防大于治”的理念，定期进行足部检查和各种评估，尽早发现和识别各种危险因素，是预防足部并发症的第一步。国内外临床指南[5，13]也反复强调早期筛查并矫正DF危险因素是避免及延缓DF发生和进展的关键因素。

基于此，“共识”提出了2条推荐意见。第一，强烈推荐根据足病危险因素对糖尿病人群进行足部筛查和足病风险分层，筛查工具包括IWGDF糖尿病足风险分级系统、苏格兰糖尿病足风险分层和试验系统等。通过上述筛查工具识别糖尿病高危足，并进行针对性的教育和分层管理，将中、高危人群作为重点管理对象，采取与风险等级对应的健康教育和干预措施，提高其对危险因素的认知和防控水平，这既满足了糖尿病病人个体化差异需求，又使有限的医疗资源得到合理配置，有效地预防了DF的进行性发展和临床不良后果的产生[12]。第二，基于周围神经病变和血管病变是DF病人最常见的危险因素，“共识”强烈推荐按照足病风险分层结果，由足病医生或接受过糖尿病足部护理培训的医疗专业人员对糖尿病病人至少每年进行1次足部神经、血管等状况的全面评估。虽然“至少每年对糖尿病病人进行1次全面评估和筛查”的证据等级为低至中等，但“共识”仍然结合2019年IWGDF更新的不同风险等级高危DF病人的筛查频次，强烈推荐至少每年1次评估与筛查，落实早发现、早干预的预防策略。

2.2 DF健康教育的内容和意义 糖尿病病人健康教育旨在提高糖尿病病人足部自我护理知识和行为水平，并提升其意识、技能和依从性。在临床实践中，医护人员已采取个体或小组的形式对糖尿病病人广泛开展有组织和重复的健康教育[14]，“共识”也强调虽然尚无证据证明健康教育能够直接降低DF的发病率和截肢率，但仍强烈推荐临床应该重视和实施DF病人的规范化健康教育。

现阶段相关研究主要以糖尿病专职护士实施健康教育为主，但是由于专业分工不同，护士对DF治疗、营养、康复等照护知识有所欠缺，不够全面[15]，迫切需要多学科团队成员在各自专业领域向病人提供早期、全面的健康教育，同时结合其他预防性干预措施，使病人具备系统的防治与自我管理知识、技能，并能长期坚持良好的行为习惯，进而直接改善病人的健康状况和结局。“共识”推荐由糖尿病专科教育护士牵头，组建由医生、营养师、康复师以及支具工程师等组成的专业团队，对病人及家属进行系统、规范的足部护理教育。教育内容包括：足部护理和鞋类建议，例如保持良好的足部卫生习惯，在干燥区域使用润肤霜、正确修剪趾甲和切除胼胝，在家穿柔软减震拖鞋并避免赤脚等；溃疡护理指导原则，强调休息、穿鞋、定期敷料和经常观察症状的重要性，并让糖尿病病人和家属学会辨别肿胀、疼痛、变色和皮肤破裂这4个危险征象。

2.3 合理使用减压支具进行高危足预防 对于糖尿病病人和足部保护性感觉丧失者，穿着不合适的鞋或赤脚走路易导致足部机械应力[14](由足底压力和在负重活动中重复循环累积的剪切力组成)明显增加，导致足部创伤继而引发足溃疡[16]，减压鞋、鞋垫或其他可调式减压支具可有效缓解机械应力。合适的鞋具应根据病人的足部结构或足部生物力学的改变进行调整，以最大限度地减少压力和适应足趾变形。但是，由于定制鞋的费用昂贵、难以拆卸、穿脱不方便、舒适性等多种原因，病人对鞋具的依从性较低[10]。因此“共识”在IWGDF指南基础上进一步细化推荐意见：足部无结构性畸形或周围神经病变的低风险病人，无需使用治疗鞋，可穿普通鞋，选择宽而深的鞋头、柔软的皮革材料，或是其他能减少压力的鞋子；对于有足溃疡史、大或小截肢史、Charcot神经性关节病足畸形等高危或极高危病人，建议使用具有减压矫形作用的治疗鞋具，以预防足溃疡的发生和复发。由此可见，根据病人的风险评估分层结果选用合适的鞋具，不但能使高危或极高危病人有针对性地使用减压器械，有效减轻压力；也能使低风险病人避免因穿治疗鞋带来的繁琐步骤和经济压力，进一步提高病人依从性，使病人利益最大化。

2.4 足溃疡前兆病变治疗是否有效 及时处理糖尿病病人任何可控的危险因素或足溃疡前兆病变也是预防DF的关键[16]。研究表明，近一半的DF病人存在足部畸形[10]，老年糖尿病病人中有46%的人存在趾甲增厚、嵌甲、甲真菌病等一系列甲病表现[17]。鞋具不适可引起摩擦，导致皮肤增厚，形成胼胝或鸡眼，当胼胝或鸡眼很厚很硬时会导致局部压力增加、疼痛、皮下出血，形成溃疡；此外，趾甲异常、真菌感染、水疱和皲裂也是常见的足溃疡前兆，趾甲异常可使糖尿病病人足溃疡的发生风险增高近3倍[18]。“共识”强烈建议所有糖尿病病人应积极消除足底胼胝、鸡眼、趾甲异常、真菌感染、水疱、皲裂等足溃疡前兆因素，预防足溃疡的进一步发展。“共识”指出：对于胼胝和鸡眼，虽然最佳削除频率仍未确定，但是可用手术刀削除已经被广泛认可；对于趾甲异常、真菌感染、水疱病人应及时就医，由专业的医护人员进行规范的趾甲拔除、局部使用抗真菌药物和水疱引流等医疗措施，不建议病人自行使用药膏和药水，因其容易腐蚀周围皮肤，影响伤口愈合，甚至造成新伤口；对于已患有足部局部感染的病人，一旦发现感染，立即就医。由此可见，多学科团队对DF病人进行早期筛查和全面评估，有效地防控风险因素，处理足溃疡前兆病变，直至异常症状消退，对防止足溃疡的发生和恶化起到至关重要的作用。

2.5 外科手术在DF预防中的作用 2019年IWGDF最新指南虽然对手术预防DFU的有效性和安全性未做出明确声明，但仍提出因足部畸形而复发的足溃疡病人应考虑手术干预[16]。Armstrong等[19]提出DFU的新发和复发多与足部骨性突出引起的高压有关，很多回顾性研究数据表明，手术能有效治疗骨性突出，因此“共识”介绍了跟腱延长术、跖骨背屈截骨术、经皮屈肌肌腱切开术、远端跖骨干骺断截骨术、改良Keller切除成形术，尽管证据等级均不足，“共识”也只是对该项建议进行了弱推荐，但是鉴于这些手术已经在临床上取得一定疗效，因此“共识”仍然推荐外科减压手术治疗为预防DFU的有效手段，前提是必须根据病人具体情况，严格把握手术适应证和防止相关并发症。

总之，在DF预防过程中，应进行全方位的足部防护措施，包括足病风险评估和分层、定期检查、健康教育、合理使用鞋具、溃疡前兆病变治疗、外科减压手术治疗等综合性预防措施，并将多学科合作贯穿始终，各个学科的专业医护人员紧密配合，适时介入，一切以病人为中心，以病人的利益为出发点，从整体的角度看待问题，发挥各专科优势，提供更全面的评估方法和更适宜的干预措施。当然，基于糖尿病病人以及多学科合作的复杂性，共识也有一定的局限。对于多学科合作模式在DF预防流程、管理、伤口护理、敷料使用等方面没有推荐意见；临床中一些实际问题如何解决，共识中并未涉及和回答，另外有些问题如各学科专家的经验和考虑问题的角度不一致，导致协作意识欠缺，各专科之间合作欠紧密等等。希望在今后DF的防治过程中，坚持“专业化处治、多学科合作和预防为主”的基本原则，进一步规范和完善DF多学科合作模式的流程和管理制度，积极构建医防融合、全程有序的DF“预防-管理-治疗”综合防治服务体系。