MEDA 理念在高校化学实验室安全管理中的应用

高文红

（天津商业大学国有资产与实验室管理处，天津 300134）

高校实验室是进行人才培养和科学创新的重要基地，实验室安全是平安校园的重要内容，是教学科研活动顺利开展的重要保障[1-3]。随着中国高校“双一流”建设的开展，实验室承担的教学科研任务增多，实验室硬软件设施设备激增，同时实验室的不安全因素也激增[4-5]。实验室存在的不安全因素越多，发生严重事故的可能性越高。海恩法则认为每一起严重事故的背后必然存在29 起轻微事故、300 起未遂先兆、1 000起事故隐患[6]。安全事故的发生看似偶然，其实是各种影响因素积累交织后的必然结果[7-8]。任何重大事故的发生都是有先兆的，如果每次先兆未遂事件及轻微安全事故都得到人们的足够重视，那么重大安全事故是可以避免的。

本文将MEDA（Maintenance Error Decision Aid）理念应用于实验室安全管理中，通过全面分析实验室先兆未遂不安全事件及轻微事故发生时组织层面及个人层面存在的缺陷，针对缺陷提出预防改进措施形成标准程序，将改进措施及标准程序应用于实验室安全管理中并不断修正。采用此种方法不断完善实验室安全管理制度、责任、流程、措施等，实现控制或消除安全隐患的目的，有效预防实验室重大安全事故的发生。

1 MEDA 理念内涵

1.1 MEDA 理念简介

MEDA 维修差错判断辅助分析法是由波音公司创建开发的，是用于调查已经发生的差错的事故事后分析的方法[9]。此技术主张全面评价所有导致差错的因素。

MEDA 理念的3 个原则为维修人员非故意造成维修差错、差错是由多方面的影响因素引起、差错是可以控制和管理的[10]。基于MEDA理念的事故原因分析，目的不是追究不安全事故责任人的责任，而是找出事故过程中存在的问题，找到导致事故发生的所有诱发因素，剖析系统中各层面的潜在隐患，找到工作中的薄弱环节，提出相应预防控制措施，找出改进方法并将其反馈实施，从而有效预防同类事故再次发生[11]。

1.2 适用于高校实验室安全管理的MEDA 理念

MEDA 理念关于飞机维修差错事故调查的流程[12]为：发生差错、进行决断、事件调查、预防措施和结果反馈。本文在MEDA 理念原有基础上进行改进，得到适用于高校实验室不安全事件的调查流程，如图1 所示。

图1 基于MEDA 理念的实验室不安全事故调查流程

事故致因“2-4”模型如图2 所示。本文利用事故致因“2-4”模型[13-14]、结合高校实验室实际情况，对不安全事件影响因素进行全面分析。“2-4”模型将事故发生的原因分为组织层面和个人层面[15]，组织层面分为根源问题和根本问题，个人层面分为间接原因和直接原因。根源问题即组织内的安全文化，根本问题即组织内安全管理体系，间接原因为个人安全知识、意识、习惯、心理、生理，直接原因为不安全动作及不安全物态。

图2 事故致因“2-4”模型

2 MEDA 理念在实验室不安全事件中的应用

根据TSG 21—2016《固定式压力容器安全技术监察规程》要求，使用单位应当在压力容器定期检验有效期届满前的1 个月以前向检验机构申报定期检验，以检验在用压力容器的安全状况。某高校实验室特种设备压力容器发生超期未检不安全事件，下面以此事件为例，使用MEDA 模型对不安全事件进行案例分析。

2.1 不安全事件描述

某实验室特种设备压力容器高压灭菌锅，超期未进行特种设备压力容器定期检验，特种设备监管平台发出报警，安全管理人员进实验室进行安全检查，教师正在使用超期未检验特种设备压力容器进行实验。

2.2 不安全事件调查

此高校实验室特种设备压力容器定期检验工作委托第三方专业公司代办。具体流程为学校与第三方公司签订委托代办协议，公司代办人与压力容器安全责任人在检验有效期内根据实验进展情况协商具体办理事宜。该特种设备压力容器应在7 月中旬进行定期检验，第三方代办公司6 月初提醒安全责任人需办理特种设备定检，安全责任人考虑近期正在进行密集实验，与第三方约定实验结束后安全责任人联系第三方公司代为办理定检。事后，压力容器安全责任人由于忙于教学及科研工作忘记定检事宜，导致特种设备超期未检不安全事件发生。

采用“2-4”模型对不安全事件组织层面及个人层面致因因素进行调查分析，发现存在的问题如表1 所示。

表1 实验室不安全事件致因分析

表1（续）

2.3 改进措施

2.3.1 全方位完善压力容器安全管理体系

2.3.1.1 完善压力容器安全管理制度

根据《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规文件，编撰出台《实验室特种设备压力容器安全管理办法》专门文件，对实验室特种设备压力容器的购置、安装、注册登记、管理、使用、人员培训、定期检验检查以及报废等事项进行规范。编写制定《实验室特种设备压力容器事故应急预案》，指导压力容器安全事故应急处置工作，确保事故发生后可以及时、有序、科学地控制突发安全事故，最大限度减轻事故危害。

2.3.1.2 建立压力容器安全责任体系

编写校级及院级《实验室特种设备压力容器安全责任书》，学校主管部门与学院、学院与安全责任人签订安全责任书。明确每台特种设备的安全责任人，确保将实验室所有特种设备压力容器责任落实到人。明确学校主管部门、学院及压力容器安全责任人各层具体安全责任，保障实验室特种设备压力容器安全。

2.3.1.3 建立管理使用人员安全准入机制

特种设备压力容器管理及使用人员要取得特种设备管理人员证及特种设备作业人员证。未取得证书的人员不允许使用特种设备。充分利用实验室教育与考试平台对压力容器管理、使用、检验等知识进行考核，考试通过后方能继续使用特种设备压力容器，保证特种设备管理及使用人员具备专业安全知识。

2.3.1.4 建立特种设备压力容器档案

学院需建立特种设备压力容器台账及作业人员台账，保证压力容器在监管部门有注册登记且监督指导按期开展检验工作，保证作业人员均持证上岗。压力容器具体安全责任人建立特种设备压力容器技术档案，包括压力容器设计、制造、安装等相关资料，以及安全阀、压力表、容器年检档案，做好日常检查、使用及维修记录。编制定期检验计划，明确具体检验时间。根据压力容器产品说明定制具体操作流程，编制常见故障及处理方法。

2.3.1.5 加强压力容器隐患排查

定期开展实验室特种设备压力容器安全隐患排查整改工作。制作特种设备压力容器检查表，明确压力容器排查具体内容。每次排查后整理汇总隐患问题，逐一跟踪整改，确保整改完成。

2.3.1.6 保证充足经费投入

投入充足的经费保证特种设备压力容器的安全维护、维修、检验等工作顺利开展。

2.3.2 加强安全文化建设

2.3.2.1 加强安全教育培训演练

每年度开展压力容器使用管理专业知识技能培训，组织开展安全管理经验交流会，开展实验室安全文化周活动，加强对安全管理知识的宣传交流，营造良好的实验室安全氛围。每年开展特种设备事故应急演练，保证特种设备管理及使用人员遇到突发事件时，能及时有序采取有效措施，保障人身财产安全。通过开展安全培训、交流、宣传及应急演练，提升实验人员安全责任意识，降低实验室特种设备压力容器事故风险。

2.3.2.2 加强日常安全标识宣传

应为实验室特种设备压力容器安全责任人建立压力容器技术档案，并在压力容器附近明显位置张贴警示标识、操作规程、常见故障处理方法、检验计划等。通过一系列的安全文化标识规程的浸润，使特种设备压力容器安全责任人潜移默化地增强安全责任意识，保障实验室特种设备压力容器的安全。

2.4 建立闭环管理模式，形成年检标准程序

为确保实验室用压力容器定期检验工作在有效期内顺利完成，学校针对特种设备压力容器定期检验采取闭环管理模式。实验室安全管理部门每年年初根据特种设备监察网确定本年度实验室用压力容器定期检验的具体内容、时间，通过工作联系函或明白纸的形式致函相关学院及第三方代办公司，确保学院领导、特种设备安全责任人及第三方机构均知悉所有压力容器需要检验的内容、时间等信息。特种设备压力容器检验代办完毕后，压力容器安全责任人验收，合格后签字确认检验完毕，由第三方将检验完毕签字确认表反馈给学校实验室安全管理部门，管理部门在特种设备监察网进行核实，无误后存档。采用特种设备压力容器定期检验闭环管理模式，可有效避免忘检、漏检不安全事件的发生。特种设备压力容器定期检验闭环管理模式如图3 所示。

图3 特种设备压力容器定期检验闭环管理模式

2.5 反馈与监督

将编制的安全管理制度、建立的责任体系及检验流程等反馈至学院及特种设备安全责任人，实施于压力容器日常安全管理中。实验室安全管理部门监督落实各项管理制度、体系及流程的实施情况，监督学院特种设备台账、安全培训、应急演练、安全检查等工作开展情况。学院及督导组监督检查特种设备安全责任人建立压力容器技术档案的情况，及压力容器警示标识、操作规程、定期检验计划等重要内容落实上墙的情况。

3 结论

利用MEDA 理念形成对不安全事件调查的标准流程，通过事故致因“2-4”模型对不安全事件致因因素进行全面深入分析，不断发现组织层面安全管理的缺陷和漏洞，完善相应安全管理制度、责任体系、流程等，形成各类风险源安全管理的标准程序，并应用于实验室安全管理中，监督反馈实施效果并不断修正。通过MEDA 理念及事故致因“2-4”模型在高校实验室安全管理中的应用，有效提高了实验室安全管理水平，预防和减少了实验室安全事故的发生。