加速康复外科理念结合心理评量技术在下肢恶性骨肿瘤合并骨折中的应用

李佩伶

·临床论著·

加速康复外科理念结合心理评量技术在下肢恶性骨肿瘤合并骨折中的应用

李佩伶*

（天津市天津医院骨与软组织肿瘤科，天津 300211）

分析加速康复外科理念结合心理评量技术在下肢恶性骨肿瘤合并骨折患者中的应用价值。选取2019年12月～2021年6月期间天津市天津医院骨与软组织肿瘤科收治的68例手术治疗下肢恶性骨肿瘤合并骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。对照组患者采用常规护理，观察组患者在对照组基础上实施加速康复外科理念结合心理评量技术。分别以90项症状清单（Symptom check list-90，SCL-90）进行心理评估、以下肢功能评价表（Lower extremity functional scale，LEFS）进行下肢功能评估，并评估患者的护理依从性和对护理的满意率。观察组护理后SCL-90各项分值较对照组更低（P＜0.05），观察组护理后LEFS除肢体疼痛分值降低且低于对照组外，各项分值均升高且高于对照组（P＜0.05）；观察组各项护理依从评分、护理满意率更高（P＜0.05）。加速康复外科理念结合心理评量技术用于恶性下肢骨肿瘤合并骨折患者中能改善患者心理状态，改善下肢功能，提高依从性和护理满意度，值得应用。

心理评量技术；骨恶性肿瘤；心理状态；依从性; 加速康复外科

恶性骨肿瘤青少年发病率较高，此外随着社会老龄化加重以及生活方式和生活质量的改变，老年恶性骨肿瘤发病率日趋身高，其中以下肢发病更多，主要发生在胫骨近端、股骨远端、肱骨近端干骺端；肿瘤细胞直接形成骨样组织，瘤体可累及骨膜、骨皮质和髓腔，以关节、骨骼疼痛和局部肿块为主要表现；又因老年人群机体功能退化，普遍存在骨质疏松，加上恶性肿瘤破坏骨质，因此容易发生骨折[1]。

手术是治疗下肢恶性骨肿瘤合并骨折的重要手段，但围术期患者普遍存在焦虑、恐惧等负性情绪，甚至导致治疗和护理依从性差，不利于医护工作开展和术后康复；此外患者术后长期躯体活动受限，术后恢复缓慢，多有并发症，因此促进康复也是重要课题之一。近年来心理评估技术在癌症患者心理干预中应用较多，被报道能改善癌症患者心理状态；加速康复外科理念近年来在骨科广泛应用，能促进术后功能恢复。本文研究了加速康复外科理念结合心理评量技术在下肢恶性骨肿瘤合并骨折患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月～2021年6月期间天津市天津医院骨与软组织肿瘤科收治的68例手术治疗下肢恶性骨肿瘤合并骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。纳入标准：经体征、症状、病史、影像学、活检穿刺病理组织检查等确诊下肢恶性骨肿瘤合并骨折；年龄为60～79岁；患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：严重脏器功能损伤、精神疾病史、手术禁忌症者；长期使用镇静药物、毒品或酒精滥用者；有影响下肢功能的其他骨性疾病者；下肢神经损伤或血管损伤者。

观察组患者男20例，女14例；年龄61～78岁，平均65.28±2.14岁；骨骼和软组织肿瘤临床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为8例、23例、3例；骨折部位：腓骨、颈骨、股骨分别为13例、9例、12例；术式：保肢术33例，截肢术1例。对照组患者男22例，女12例；年龄61～79岁，平均65.59±1.98岁；骨骼和软组织肿瘤临床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为10例、20例、4例；骨折部位：腓骨、颈骨、股骨分别为16例、10例、8例；术式：保肢体术32例，截肢术2例。两组上述资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：2022医伦审083）。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理，进行常规心理干预（术前1次，时间为20 min左右，通过与患者语言交流了解焦虑等负性情绪和产生的原因，进行心理疏导）和健康教育（术前1次，术后1次，出院日1次，每次约30 min，术前主要介绍疾病和治疗相关知识；术后主要告知并发症预防相关知识，进行用药和饮食等指导；出院日告知远期并发症预防和自护事项，告知定期复查）；术前根据医嘱给予疼痛干预；术中用棉被保温；术后采用自控镇痛泵；结合患者意愿开始功能锻炼；每2h协助体位更换；每日按摩受压位置1～3次，每次15～30 min；评估并发症风险并预防。

观察组患者在对照组基础上实施加速康复外科理念结合心理评量技术。快速康复外科理念护理：①进行疼痛管理教育，告知患者疼痛产生的原因，使其正确对待疼痛不必惊慌，对视觉模拟评分＞4分者进行超前镇痛并告知超前镇痛的意义，对≤4分的患者告知通过阅读、看视频、聊天等转移疼痛注意力，非必要不给予镇痛药物。②术前对术中冲洗液体进行合理加温，减少术中体温流失。③术后2 d内每4～6 h评估一次疼痛程度；在常规护理基础上采用水垫预防压疮。④术后进行早期康复训练，麻醉消退后做股四头肌等长收缩训练（股四头肌紧绷和放松为1组，以每分钟2～5组的频率锻炼，根据耐受度每日连续做0.5～1 h），术后1～2 d做被动屈膝训练（每次30 min，每日1～3次）；术后3 d～1周做主动屈膝和支腿抬高（每次30 min，每日1～3次）；术后1周～2周辅助患者下地行走（每次30 min～1 h，每日1～2次）；术后2周～6周从患肢部分负重训练过度到完全负重训练。

心理评量技术护理：①评估：术前和术后使用SCL-90评估患者近1周心理状态，术前确定恐惧、抑郁、焦虑、人际关系敏感是本批患者突出心理症状。②干预：对恐惧心理为主的患者，术前以成功案例为引导重点讲解手术有效性，讲解各类器械安全性，引导家属在围术期给予患者鼓励。对焦虑、抑郁为主的患者，了解焦虑、抑郁原因，对经济原因者指导医保报销知识，鼓励家属给予患者积极经济和心理支撑，避免向患者述说经济和心理压力。对人际关系敏感的患者，医护人员与患者沟通保持良好情绪，注意措辞，引导患者通过网络等方式与病友建立良好关系，及时表扬和鼓励患者；提供护理知识和心理咨询，每周五开展微信健康知识讲座，讲解自我心理建设知识和一般康复知识，强调改善自我心理状态和提供护理依从性对康复的益处。

1.3 观察指标

1.3.1 心理评估

记录护理前后90项症状清单（SymptomChecklist90，SCL-90）各项分值；共有条目90个，分量表9个（偏执和精神病性、强迫症状、人际关系敏感、躯体化、敌对、恐怖、抑郁、焦虑）；每项均用5级评分法，“没有”、“很轻”、“中度”、“偏重”、“严重”分别为1分、2分、3分、4分、5分；各分量表分值越低越好。

1.3.2 下肢功能评估

护理前后用下肢功能评估表（Lower extremity function scale，LEFS）评估，包括步态变化、功能活动、行走能力、肢体疼痛4个维度，共20个条目，各条目给予0～4分，肢体疼痛维度分值越低越好，其余维度分值越高越好[2]。

1.3.3 护理依从性评估

院内自制量表评估患者对护理的依从性：内容包括饮食（10分）、用药（10分）和康复训练（10分），分值越高提示依从性越高。

1.3.4 护理满意率调查

使用院内护理满意度调查表调查护理满意率，10分制，＞7分为满意，统计满意率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组SCL-90评分对比

护理后，两组患者的SCL-90评分均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组护理前后下肢功能对比

护理后，两组LEFS评分中肢体疼痛分值明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）；两组LEFS评分中其余各项分值均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组依从性对比

观察组饮食、用药、康复训练依从性分值均明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组护理满意率对比

观察组护理满意率为97.06%（33/34），对照组为76.47%（26/34），观察组护理满意率明显高于对照组（=4.610，P=0.0318）。

表1 两组患者护理前后SCL-90评分对比（±SD，n=34）

注：与护理前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

表2 两组护理前后下肢功能对比（±SD，n=34）

注：与护理前同组比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

表3 两组住院期间依从性对比（±SD，n=34）

3 讨论

加速康复外科理念是指用多种经过循证医学证实的干预方法管理患者，从而达到缓解围术期患者应激，减少术后并发症，促进术后功能康复目的的干预系统；与传统护理相比，它更强调术前术后早期评估、准备、营养支持、疼痛管理、并发症防治、功能锻炼开展[3]。观察组采用加速康复外科理念，与常规护理相比，采用了更明确的疼痛干预指标，在压疮预防上增加水垫护理，其透气性较好，能架空骨突，使压力分布均匀，一定程度缓冲皮肤与床垂直压力、剪切力和摩擦力，同时能吸收汗液，保持皮肤干燥，帮助患者度过卧床时间[4]。通过将功能训练提前，减少患者卧床不动的时间，一方面能预防压疮、下肢静脉血栓，同时能有效训练下肢肌肉，为之后的进一步锻炼做准备，同时预防肌肉、关节粘连引起的疼痛[5]；从而更快促进下肢功能恢复；尽早鼓励患者下床活动，有利于步态、行走等能力等改善。此外对患者术后加密疼痛观察，以及术中给予更好的保温措施，都有利于患者术后早期机体恢复，为早期康复训练打下基础。故观察组术后LEFS疼痛分值低于对照组，其余各项分值均高于对照组。

心理评估技术应用调查法、观察法和实验法等多种手段获取信息，对群体和个体心理现象进行系统、全面、深入的描述，分析心理障碍形成原因，提出针对性干预方法；与常规护理相比，对患者心理分析更深入和准确，更具个性化和针对性[6,7]。SCL-90对情感、意识、思维、感觉、行为和人际关系、饮食睡眠、生活习惯等均有涉及，信效度高，是常用心理评估量表。SCL-90量表对患者心理进行分类性量化评估，了解患者群整体和患者个体恐惧、焦虑、人际关系敏感度等情况，总结个体主要心理问题并通过与患者和其家属沟通，掌握患者产生该种不良心理的原因，针对性进行干预，提高心理干预有效性。例如恐惧情绪为主的患者主要是对疾病认知不正确，过于恐惧疾病，对手术治疗、医师实力等不信任，以及对手术器材、操作过程、疼痛等产生恐惧[8,9]。对此需要加强疾病和手术相关认知教育，引导患者熟悉环境，了解治疗安全性，缓解恐惧；并以成功抗病案例向患者展示高度依从治疗和护理可取得的良好康复效果[10]。对于有显著人际关系敏感的患者，提供微信联系方式，患者可选择文字或者语音、视频与护士逐渐拉近距离，同时融入到患者群中，感受他人对其的关心，重新建立健康的社交关系，与病友功能积极面对治疗，积极配合护理工作。故观察组SCL-90评分中焦虑、恐惧、敌对等各项分值均降低且低于对照组。针对不同患者给予符合其心理状态的干预，有效改善其心理状态，这也是观察组护理满意率高于对照组的重要原因。此外，对所有患者开展微信健康讲座，重点讲解患者自我心理调节的重要性和高度依从医护的必要性，提高患者自我心理调节能力和医护依从度。故观察组各项依从评分均高于对照组。

综上所述，心理评量技术指导恶性骨肿瘤手术患者护理，能缓解患者负性情绪，促进心理健康重建，提高治疗和护理依从性，得到患者高度认可。

1 魏国光. 中医结合快速康复理念对老年股骨粗隆间骨折患者血清炎性因子的影响及应用效果[J]. 中国老年学杂志,2020,40(17):3683-3685.

2 赵琴, 张玲, 訾金花. 骨科主导多学科协作模式下加速康复外科在老年髋部骨折患者围术期中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2021, 27(12): 18-21.

3 阿尔孜古丽·热合曼, 吴娜, 李丽. 围手术期心理干预对骨肉瘤手术患者焦虑和抑郁情绪的影响[J]. 癌症进展, 2020, 18(19): 2041-2045.

4 吴宁, 王烁, 陈熹. 水垫和加速康复外科护理对下肢恶性肿瘤合并骨折患者舒适度及功能恢复的影响[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2020, 27(11): 1402-1405.

5 马晋, 钟浩博, 樊仕才. 加速康复外科临床路径在创伤骨科中的应用[J]. 新医学, 2021, 52(6): 454-457.

6 陆柳青, 贾艳, 张萍萍. 基于IMB理念的认知干预结合心理弹性支持对骨与软组织恶性肿瘤患者的心理状况及预后的影响[J]. 中国临床研究, 2021, 34(9): 1280-1283.

7 戴春, 谭明, 丁永斌, 等. 加速康复外科对腹腔镜胃癌根治术患者肿瘤细胞免疫、炎症因子及应激激素的影响[J]. 中国普通外科杂志,2021, 30(10): 1160-1167.

8 汪大勋, 涂冬波. 认知诊断计算机化自适应测量技术在心理障碍诊断与评估中的应用[J]. 江西师范大学报（自然科学版）,2021, 45(2): 111-117.

9 严灿英, 林锦芝, 黄俐敏, 等. 基于快速成型技术的护理教育对桡骨远端骨折患者手术依从性及心理状态的影响分析[J]. 罕少疾病杂志, 2020, 27(01): 80-82.

10 杨晓帆, 祁娜, 冯媛, 等. 基于图像认知的心理测评技术与17项汉密尔顿抑郁量表的相关性研究[J]. 神经疾病与精神卫生, 2021, 21(4): 249-254.

·PROGRESS·

Structural mechanisms of GABA A receptor autoimmune encephalitis

Colleen M Noviello, et al.

Autoantibodies targeting neuronal membrane proteins can cause encephalitis, seizures, and severe behavioral abnormalities. While antibodies for several neuronal targets have been identified, structural details on how they regulate function are unknown. Here we determined cryo-electron microscopy structures of antibodies derived from an encephalitis patient bound to the γ-aminobutyric acid type A (GABAA) receptor. These antibodies induced severe encephalitis by directly inhibiting GABAA function, resulting in nervous-system hyperexcitability. The structures reveal mechanisms of GABAA inhibition and pathology. One antibody directly competes with a neurotransmitter and locks the receptor in a resting-like state. The second antibody targets the subunit interface involved in binding benzodiazepines and antagonizes diazepam potentiation. We identify key residues in these antibodies involved in specificity and affinity and confirm structure-based hypotheses for functional effects using electrophysiology. Together these studies define mechanisms of direct functional antagonism of neurotransmission underlying autoimmune encephalitis in a human patient.

Cell . 2022 Jul 7;185(14):2469-2477.e13. doi: 10.1016/j.cell.2022.06.025.

Application of the concept of accelerated rehabilitation surgery combined with psychological assessment technique in the treatment of lower extremity malignant bone tumor complicated with fracture

Li Pei-ling*

(Musculoskeletal Oncology of Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China)

The paper analyzed value of accelerated rehabilitation surgery combined with psychological evaluation in malignant lower limb bone tumor complicated with fracture.A total of 68 patients with lower extremity malignant bone tumor complicated with fracture treated in Tianjin Hospital of Bone and Soft Tissue Oncology from December 2019 to June 2021 were selected as the research objects, they were randomly divided into observation group and control group, with 34 cases in each group. Patients in the control group received routine nursing, based on which the patients in the observation group received accelerated rehabilitation surgery combined with psychological assessment . Psychological evaluation was performed with 90 Symptom Check List-90 (SCL-90), and lower extremity functional was performed with Lower Extremity Functional Scale. The nursing compliance and satisfaction rate of the patients were evaluated.After nursing, the scores of SCL-90 in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05), and LEFS in the observation group were higher than those in the control group except for limb pain (P < 0.05). The observation group had higher nursing compliance scores and nursing satisfaction rate (P < 0.05).FTS combined with psychological evaluation in patients with malignant lower limb bone tumor complicated with fracture can improve patients' psychological state, lower limb function, compliance and nursing satisfaction, which is worthy of application.

Psychological evaluation; Malignant bone tumor; Psychological state; Compliance; Accelerated rehabilitation surgery

李佩伶，女，护师，主要从事骨肿瘤护理工作，Email：li89_hp@126.com。

（2022-1-6）