超早期气管切开结合振动排痰在降低重型颅脑损伤患者窒息风险及肺部感染中的价值

侯小倩 李洛瑶 董海昆

·临床论著·

超早期气管切开结合振动排痰在降低重型颅脑损伤患者窒息风险及肺部感染中的价值

侯小倩*1李洛瑶2董海昆1

（1. 河南科技大学第一附属医院神经内科，河南 洛阳 471000；2. 河南科技大学第一附属医院呼吸内科，河南 洛阳 471000）

研究超早期气管切开结合振动排痰对重型颅脑损伤患者血气分析指标及排痰效果的影响。选取本院我科2019年9月至2020年12月期间97例重型颅脑损伤患者作为研究对象，随机分组，对照组48例在颅脑损伤12-24 h内实施气管切开结合振动排痰，观察组49例在颅脑损伤12 h内实施气管切开结合振动排痰，对比两组患者血气分析指标、排痰效果、肺部感染和气道窒息发生率、不良反应。治疗后观察组氧分压（Partial pressure of oxygen，PO2）、pH均高于对照组，二氧化碳分压（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PCO2）水平低于对照组（P＜0.05）；第6 d两组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痰液黏稠度水平差异无统计学意义；观察组气管切开后第2、4、6 d日排痰量和第6 dⅠ度痰液黏稠度均低于对照组（P＜0.05）；治疗后观察组肺部感染和气道窒息发生率均低于对照组（P＜0.05）；两组患者黏膜损伤、刺激性咳嗽发生率差异无统计学意义；观察组患者血氧饱和度下降超过20％发生率低于对照组（P＜0.05）。超早期气管切开结合振动排痰对重型颅脑损伤患者效果显著，能够改善血气分析指标，提高排痰效果，降低肺部感染、气道窒息和血氧饱和度下降超过20％的发生率，具有临床推广价值。

超早期气管切开；重型颅脑损伤；血气分析；肺部感染

重型颅脑损伤是临床常见的危重病症，病情发展迅速、危险程度高，致死率可高达35％～45％，严重威胁患者生命安全[1]。重型颅脑损伤患者控制呼吸的中枢神经系统直接或间接受损导致患者无法维持正常氧合，且重型颅脑损伤患者大多伴随神经源性肺水肿、意识障碍、呼吸中枢衰竭等，导致患者出现颅内压升高和缺氧窒息，进一步加重病情严重程度，此时患者往往需要进行气管切开术来保持气道通畅[2]。

既往临床实施气管切开术多在颅脑损伤12-24 h内，患者行气管切开术后，患者上呼吸道的湿化、加温、过滤等生理功能及防御功能均会遭受严重影响，易出现气道黏膜损伤、纤毛运动降低、痰液黏稠等问题，导致患者通气道阻塞，引发窒息，同时会加重患者发生肺部感染的风险。故临床多结合振动排痰避免诱发肺部感染。但近年来对于气管切开术时机的争论较多，部分学者认为超早期实施气管切开术能够降低并发症发生率，提高排痰效果[3]，但目前气管切开时机的不同对重型颅脑损伤患者血气分析指标、肺部感染发生率是否存在影响尚无明确指南或专家共识。

因此，本研究旨在分析超早期气管切开结合振动排痰对重型颅脑损伤患者排痰效果、血气分析指标、肺部感染和气道窒息发生率及不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院我科2019年9月至2020年12月期间97例重型颅脑损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分组。

对照组48例，其中男/女（26/22）；年龄18～49岁，平均33.32±4.25岁；致伤原因：车祸伤23例，坠落伤18例，其他7例。观察组49例，其中男/女（27/22）；年龄19～48岁，平均34.81±4.12岁；致伤原因：车祸伤21例，坠落伤19例，其他9例。

两组患者基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。此项研究获得本院医学伦理委员会批准。

选取标准：符合重型颅脑损伤诊断标准[4]；均行气管切开；生命体征稳定；临床资料完整；患者家属同意参与研究并签订书面协议。排除标准：合并严重全身感染者；颅脑损伤前合并肺部感染者；肝肾功能异常者；凝血功能异常者；中途退出研究。

1.2 方法

气管切开法：患者取平卧位，垫高双肩，暴露患者气管，手术区域常规消毒并铺无菌巾，利多卡因局部麻醉后，于距离患者门齿约17 cm处将穿刺针垂直进入气道，导丝经穿刺针进入气道后，沿导丝横行切开皮肤1 cm后逐层扩张螺旋入气道，退出后置入气切全套，拔除气管插管，通过内套管吸尽气管内分泌物，连接呼吸机后固定。

振动排痰方法：采用全胸多频振荡排痰机（PTJQ-8000B），协助患者穿戴充气背心，开启仪器后对患者胸壁和背部叩击，依据患者病情、耐受度调整功率15～30 Hz，叩击过程持续15 min，期间密切观察患者意识、心电监护数据，发现异常立即停止操作并呼叫医生处理。

对照组在颅脑损伤12-24 h内实施气管切开结合振动排痰。

观察组在颅脑损伤12 h内实施气管切开结合振动排痰。

1.3 评估标准

1.3.1 血气分析指标

于手术前和手术后1 d采集患者动脉血4 mL，采用血气分析仪（北京海富科技有限公司，型号：NH3-DH-131）检测患者氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、酸碱度(pH)水平。

1.3.2 排痰效果

记录两组患者第2、4、6 d的日排痰量，检测手术后第6 d痰液黏稠度。黏稠度判断标准：Ⅰ度为白色泡沫或米汤样痰，易吸出；Ⅱ度为吸痰后少量痰液滞留在吸痰管内壁，但易被水冲洗干净；Ⅲ度为痰液外观呈黄色，吸痰后滞留在吸痰管内壁的痰液不易被冲洗干净；Ⅳ度为痰液吸出困难，有血痂、痰痂。

1.3.3 肺部感染和气道窒息发生率

记录两组患者术后1周内肺部感染发生率和气道窒息发生率。

1.3.4 不良反应

记录两组患者术后1周内黏膜损伤、刺激性咳嗽和血氧饱和度下降超过20％等不良反应发生率。

1.4 统计学工具

2 结果

2.1 血气分析指标

治疗前两组PO2、PCO2、pH水平差异无统计学差异；治疗后观察组PO2、pH水平均高于对照组，PCO2水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 排痰效果

第6 d两组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痰液黏稠度水平差异无统计学意义；观察组气管切开后第2、4、6 d日排痰量和第6 dⅠ度痰液黏稠度均低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 肺部感染和气道窒息发生率

治疗后观察组肺部感染和气道窒息发生率均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 不良反应

对照组患者黏膜损伤12例，刺激性咳嗽10例，血氧饱和度下降超过20％的15例；观察组患者黏膜损伤9例，刺激性咳嗽7例，血氧饱和度下降超过20％的5例；两组患者黏膜损伤、刺激性咳嗽发生率差异无统计学意义；观察组患者血氧饱和度下降超过20％发生率低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者血气分析指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

表2 两组患者排痰效果对比

注：与对照组相比，bP＜0.05。

表3 两组患者肺部感染和气道窒息发生率对比[n（％）]

注：与对照组相比，bP＜0.05。

3 讨论

本研究发现，治疗后观察组PO2、pH水平均高于对照组，PCO2水平低于对照组，提示在颅脑损伤12 h内实施气管切开结合振动排痰能够有效改善患者血气指标。分析原因可能在于，气管切开术能够帮助患者迅速扩充气道，提高气体摄入量，促使气体交换，从而提高氧气利用率，振动排痰能够避免气道堵塞，维持呼吸畅通，从而改善血气分析指标[5]。

故在颅脑损伤12 h内实施气管切开相较于在颅脑损伤12-24 h内实施气管切开具有以下优势：①开放气道时间早，患者能够尽早恢复气体交换，避免脑细胞因缺氧导致呼吸中枢抑制加重[6]；②尽早清除气道内分泌物，避免因气道堵塞影响气体交换[7]；③超早期气管切开能够加速分泌物排出，进一步提高患者氧气利用率[8]，改善血气分析指标。

本研究发现，第6 d两组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痰液黏稠度水平差异无统计学意义，观察组气管切开后第2、4、6 d日排痰量和第6 dⅠ度痰液黏稠度均低于对照组，治疗后观察组肺部感染和气道窒息发生率均低于对照组，提示在颅脑损伤12 h内实施气管切开结合振动排痰能够有效提高排痰效果，降低肺部感染和气道窒息发生率。分析原因可能在于，超早期气管切开后能够尽早对淤积在气管、支气管内的误吸物或本身分泌物进行清除，避免大量细菌在其中定植[9]，从而减少痰液生成量，降低痰液黏稠度，降低气道窒息发生率，同时，细菌定植量减少直接降低了患者肺部感染发生率。

本研究发现，观察组患者血氧饱和度下降超过20％发生率低于对照组，提示在颅脑损伤12 h内实施气管切开结合振动排痰能够有效降低患者血氧饱和度下降超过20％发生率。分析原因可能在于超早期气管切开能够帮助患者及时恢复体气交换，提高大脑供氧量，缓解呼吸中枢抑制状态，提高患者血氧饱和度[10]。但研究发现，两组患者黏膜损伤、刺激性咳嗽发生率差异无统计学意义，考虑与研究选取样本量较少有关。

综上所述，针对重型颅脑损伤患者，在颅脑损伤12 h内实施气管切开结合振动排痰效果明显，能够改善血气分析指标，提高排痰效果，降低肺部感染和气道窒息发生率。

1 陈佳丽, 曾莉. 基于护士视角的重型颅脑损伤患者临床决策困境影响因素研究[J]. 护理学杂志, 2021, 36(3): 95-98.

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3 汪涛, 袁莉萍. 重型颅脑损伤气管切开患者早期康复护理干预的效果分析[J]. 皖南医学院学报, 2020, 39(2): 197-199.

4 焦保华, 赵宗茂. 《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读[J]. 河北医科大学学报, 2018, 39(2): 125-128, 145.

5 杨颖, 葛波涌, 王玉波, 等. 院前骨髓腔输液及院内经皮气管切开术在重型颅脑损伤患者中应用[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2020, 23(10): 913-916.

6 李娟, 张扬, 田莉, 等. 循证护理在重型颅脑损伤气管切开术患者护理中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2017, 21(18): 60-62.

7 曹昊. 经皮气管切开时机对重型颅脑损伤患者预后的影响[J]. 中国临床医生杂志, 2017, 45(3): 88-89.

8 胡丽莉, 王珊玉. 健脾益气中药配合针刺对重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染患者的干预作用[J]. 现代中西医结合杂志, 2020, 29(24): 2692-2695.

9 应国明. 早期气管切开对重症颅脑损伤术后肺部感染发生的影响[J]. 江西医药, 2020, 55(6): 684-686.

10 郭廷娜, 任行龙. 基于预警评分系统的早期干预策略在ICU气管切开术肺部感染患者中的应用效果[J]. 国际护理学杂志, 2021, 40(11): 2056-2059.

Value of ultra-early tracheotomy combined with vibration sputum excretion in reducing the risk of asphyxia and lung infection in patients with severe head injury

Hou Xiao-qian1*, Li Luo-yao2, Dong Hai-kun1

(1. Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471000, Henan, China; 2. Department of Respiratory Medicine, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471000, Henan, China)

To study the effect of ultra-early tracheotomy combined with vibration sputum on blood gas indexes and sputum expectoration in patients with severe head injury.A total of 97 patients with severe head injury in our department from September 2019 to December 2020 were selected as the research objects, grouped randomly. 48 cases in the control group were treated with tracheotomy within 12-24 hours after head injury. In the observation group, 49 cases underwent tracheotomy and vibration sputum excretion within 12 hours after head injury. The blood gas indexes, sputum excretion effect, incidence of lung infection and airway asphyxia, and adverse reactions were compared between the two groups.After treatment, the levels of partial pressure of oxygen (PO2) and pH in the observation group were higher than those in the control group. The level of Partial Pressure of Carbon Dioxide (PCO2) was lower than that of the control group (P < 0.05). On Day 6, there was no significant difference in sputum viscosity of degree ⅱ, ⅲ and ⅳ between the two groups. The daily sputum volume and ⅰ degree sputum viscosity of observation group on day 2, 4 and 6 after tracheotomy were lower than those of control group (P < 0.05). After treatment, the incidence of pulmonary infection and airway asphyxia in observation group was lower than that in control group (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of mucosal injury and irritating cough between the two groups. The incidence of blood oxygen saturation decreased by more than 20% in observation group was lower than that in control group (P < 0.05).Ultra-early tracheotomy combined with vibration sputum excretion has a significant effect on patients with severe head injury. It can improve blood gas analysis indicators, improve sputum excretion, and reduce the incidences of lung infection, airway asphyxia and blood oxygen saturation drop by more than 20%, has clinical promotion value.

Ultra-early tracheotomy; Severe head injury; Blood gas analysis; Lung infection

侯小倩，女，护士，主要从事神经内科研究，Email：uiojkld@163.com。

（2021-11-18）