血清镁与老年慢性肾脏病患者心血管事件的相关性

高庆 李晓军

(1大连市第三人民医院肾内科， 辽宁 大连 116033；2大连医科大学附属第二医院肾内科)

我国老年人群慢性肾脏病(CKD)较为常见，主要与糖尿病、高血压等因素有关，严重威胁老年患者的身体健康。CKD患者普遍存在电解质代谢紊乱，如高钾、低钙和高磷等。镁离子是机体仅次于钾离子的第二大阳离子，在体内参与了超过300多种重要的酶催化反应。机体镁离子主要储存于骨骼和肌肉中，血清镁离子仅占总量的0.3%〔1〕。既往研究发现，以心绞痛发作、慢性心力衰竭、急性心肌梗死、脑卒中和心源性猝死为代表的心血管事件是透析与非透析CKD患者死亡的重要原因〔2〕。小样本观察性研究提示，镁离子能够增加血管张力并维持内皮细胞功能，而低镁常提示CKD患者预后不良〔3〕。目前非透析CKD患者血清镁离子水平与心血管事件的关系尚未得到充分重视。本研究拟分析非透析的老年CKD 3～5期患者血清镁离子水平与心血管事件的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年1月至2019年1月大连市第三人民医科就诊的老年CKD患者128例。纳入标准：①根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)关于CKD定义，CKD诊断明确；②根据CKD-EPI公式计算肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)。(3)患者纳入时尚未进行肾脏替代治疗。排除标准：(1)患者存在多囊性肾病或活动性肾小球肾炎需要激素或免疫抑制剂治疗；(2)患者合并纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ/Ⅳ级心力衰竭、肝硬化或恶性肿瘤。

1.2血清镁离子检测 所有纳入患者常规采集清晨空腹外周血，送至医院检验科，利用全自动生化分析仪检测患者生化和电解质指标。

1.3临床指标收集 通过医院电子病例系统常规收集患者的临床和实验室检查结果，包括患者年龄、性别、入院血压、白蛋白、血脂、电解质、全段甲状旁腺激素、超敏C-反应蛋白和24 h蛋白尿水平。利用稳态模型〔4〕：胰岛素抵抗指数=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/ml)/22.5。

1.4患者随访 通过电话询问或电子病历调阅确定患者有无心血管事件及其发生时间。心血管事件定义为：心绞痛发作、慢性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性心律失常、脑卒中和心源性猝死。当患者发生心血管事件后自动退出随访队列。随访截止时间为2021年1月。

1.5统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验；利用受试者工作特征曲线确定各临床和实验室检查指标鉴别CKD患者有无心血管事件的最佳切割点，并以此将CKD患者进行分组。利用单因素和多因素Cox风险比例回归模型确定影响CKD患者有无心血管事件的危险因素及其风险比(HR)。通过Kaplan-Meier曲线展示CKD患者心血管事件的发生率并利用Log-rank检验比较两组中位无心血管事件率。

2 结 果

2.1CKD不同分期患者一般临床和实验室检查资料 同CKD 3期患者相比，CKD 4期和CKD 5期患者血压、三酰甘油、磷离子、全段甲状旁腺激素和超敏C-反应蛋白水平显著升高，血清钙离子水平显著降低(P<0.01，P<0.001)。见表1。

表1 CKD不同分期患者的一般临床和实验室检查资料的比较

2.2血清不同镁离子浓度患者实验室指标比较 根据CKD患者血清镁离子浓度的平均值分为两组，与高镁离子组(镁离子浓度≥0.84 mmol/L)相比，低镁离子组(镁离子浓度<0.84 mmol/L)血清钙离子水平和全段甲状旁腺激素水平显著升高，磷离子显著降低(P<0.05，P<0.001)。见表2。

表2 不同血清镁离子浓度患者实验室指标比较

2.3影响CKD患者心血管事件的危险因素 单因素分析提示高血压、糖尿病、血磷水平、胰岛素抵抗指数、超敏C-反应蛋白和血清镁离子浓度是影响CKD患者心血管事件发生率的危险因素(P<0.05)。多因素分析发现，有无高血压、有无糖尿病和血清镁离子水平是影响CKD患者心血管事件的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.4Kaplan-Meier生存分析 镁离子浓度≤0.84 mmol/L组共发生21例心血管事件，而镁离子浓度>0.84 mmol/L组共发生16例心血管事件。镁离子浓度>0.84 mmol/L组中位无心血管事件期显著长于镁离子浓度≤0.84 mmol/L组(40个月 vs 33个月，P=0.03)，见图1。

表3 影响CKD患者心血管事件的单因素和多因素Cox模型分析

图1 无心血管事件的Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

电解质紊乱是CKD患者常见的并发症。表明多数CKD患者血镁升高并不明显，多为轻度和中度升高。目前关于血镁升高对CKD患者的临床意义尚不明确，其是否与CKD患者心血管时间的发生率相关并无系统性论证。

镁离子对维持心血管系统的正常功能具有重要调节作用。目前已明确，低镁血症能够导致患者活动耐力下降、疲乏、神经肌肉兴奋和反射亢进甚至是肌肉痉挛和癫痫发作，而高镁血症可诱发反射消失、低血压和意识丧失。既往研究已证实，镁离子代谢异常与患者的心血管事件密切相关〔5〕。如一项包含超过14 000例参与者的研究发现低镁血症能够增加普通人群罹患心力衰竭的风险〔6〕。西班牙一项包括7 000例有心血管事件危险因素人群的临床试验结果表明，膳食镁摄入量与普通人群的全因死亡率相关〔7〕。

本研究发现，镁离子浓度<0.84 mmol/L是CKD患者发生心血管事件的独立危险因素，能够显著缩短患者发生心血管事件的中位时间。目前文献关于血镁水平与CKD患者心血管事件发生率之间关系的报道并不一致。Kanbay等〔8〕发现血镁水平低于2.05 mg/dl可显著增加CKD患者心血管事件的发生率。然而，Galán等〔9〕研究发现，高镁血症增加CKD患者心血管事件是无高镁血症患者的1.34倍。Negrea等〔10〕发现血镁水平与CKD患者心血管事件的发生率无关，但血清镁离子水平过高(>2.1 mg/dl)或过低(<1.9 mg/dl)均增加患者的全因死亡率〔10〕。低镁血症增加CKD患者心血管事件风险这一结论得到包括本试验在内的大多数研究的支持〔11～13〕。需要指出的是，这些研究仅能表明低镁血症与CKD患者心血管事件相关，并不能直接证实两者的因果关系。因而，未来有必要进行前瞻性、大样本、干预性研究以确定血镁水平与CKD患者的心血管事件是否存在因果关系。

镁离子对于调控CKD患者骨与矿物质代谢和心血管系统意义重大。镁离子能够与甲状旁腺上表达的钙敏感受体相结合，从而导致甲状旁腺激素分泌减少〔14〕。本研究发现镁离子浓度≥0.84 mmol/L的患者全段甲状旁腺激素水平显著降低，与文献报道相一致〔15〕。镁离子与CKD患者血管钙化和动脉粥样硬化密切相关。Ito等〔16〕发现，同高镁血症者相比，低镁血症患者腹主动脉钙化更加严重。临床试验表明，口服补充镁剂能够减缓非透析依赖的CKD患者冠状动脉钙化进展〔17〕。因而猜测镁离子可能是通过延缓CKD患者血管钙化和硬化来达到对心血管事件发挥保护机制。

综上，血清镁离子水平是影响CKD患者心血管事件的独立危险因素，口服补充镁剂有可能有助于减少CKD患者心血管事件的发生率。