老年僵硬性脊柱后凸治疗中保留中柱的经椎弓根开合式截骨术的效果

陆建强 刘晶

(武警海警总队医院外一科(脊柱外科)，浙江 嘉兴 314000)

老年脊柱后凸畸形的发生是随着年龄增长骨质疏松导致椎体变形及韧带松弛，导致腰椎无法维持正常的形态〔1〕。老年性脊柱后凸畸形随着后凸角度的增加，可引起站立困难，不能平卧和胸腰背部疼痛等。手术是治疗脊柱后凸畸形唯一有效的措施，然而脊柱后凸的治疗可引起较严重的并发症，如神经系统损伤及截瘫〔2,3〕，因此需要改进原有的手术方式，减轻患者的痛苦，改善患者预后。本研究旨在探讨老年僵硬性脊柱后凸治疗中保留中柱的经椎弓根开合式截骨术的临床效果。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取武警海警总队医院2016年1月至2017年6月收治的22例老年僵硬性脊柱后凸患者，其中男9例，女13例；年龄(66.3±9.37)岁；所有患者有不同程度的脊柱后凸畸形，夜间不能平卧；17例有不同程度腰背部疼痛，20例存在神经压迫症状。纳入标准：(1)老年僵硬性脊柱后凸患者，后凸角cobb>45°；(2)矫形术式为保留中柱的经椎弓根开合式截骨术；(3)了解研究内容并签署知情同意书；(4)治疗前肝肾功能及血常规检测无明显异常。排除标准：(1)既往接受过脊柱手术；(2)严重心血管、呼吸道、肾脏、肝脏或精神疾病或糖尿病者；(3)依从性差。

1.2方法 (1)术前准备。患者就诊后均实施常规临床检查和护理，患者术前戒烟戒酒，控制血糖血压在可允许范围内。术前拍摄脊柱正侧位X线片、脊柱CT三维重建及胸腰椎磁共振成像(MRI)检查，备血1 000～2 000 ml。

(2)麻醉、体位及显露。患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾，留置导尿管，以截骨椎为正中切口切开，逐层分离皮肤、肌肉，充分暴露截骨节段，显露整个需要进行手术处理的畸形脊柱及棘突、椎板及双侧小关节突，一般显露范围为截骨椎上下各3个节段。

(3)截骨矫形。于截骨椎两侧椎弓根置入螺钉，术中X线确认螺钉的位置，取出螺钉，以螺钉孔道为截骨通道，切除截骨椎体的棘突、椎板及双侧小关节突，逐步去除截骨块。用截骨刀离断椎弓根，依次离断椎体前缘皮质、椎弓根外侧皮质、椎弓根内侧皮质，最后截断椎体后缘，完成截骨。术中测量所需的连接棒长度及角度，置入连接棒，根据术前确定的角度，预先放入矫形棒暂时固定，调整手术床及患者体位，再次确定角度，确认矢状位及冠状位矫形满意，完成复位矫形，截骨椎体间隙用自体碎骨进行填充植骨，大量盐水冲洗后，置引流管并缝合。

(4)术后处理。术后常规抗感染及营养神经治疗，观察手术切口愈合情况。留置引流管3 d或至引流量每天少于50 ml。术后尽早开始床上活动及佩戴支具床下活动。术前及术后随访时拍摄脊柱正侧位片，测量脊柱矢冠状面各数据，并观察截骨术后愈合情况。

1.3观察指标 记录所有患者手术时间、术中出血量、手术并发症、术前与术后视觉模拟评分法(VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(ODI)。比较术前、术后及末次随访时矢冠状面矫正情况〔包括胸腰椎后凸角(TLK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)、矢状面躯干偏移(SVA)、截骨椎体前柱高度(AC)、截骨椎后柱高度(PC)〕。

1.4统计学方法 使用SPSS17.0软件进行χ2检验和t检验。

2 结 果

2.1手术情况 患者手术时间为(244.23±61.90)min，术中出血量(410.09±30.97)ml，术后引流量(21.0±2.5)ml。术前VAS评分(4.4±0.5)分，术后(2.4±0.3)分，差异有统计学意义(t=11.62，P<0.001)。术前ODI为(65.92±6.96)%，术后为(21.00±3.19)%，差异有统计学意义(t=20.32，P<0.000 1)。

2.2术前、术后及末次随访时脊柱矢冠状面矫正情况比较 术前与术后TLK、TK、LL、PT、SS、SVA、AC差异有统计学意义(P<0.01)。术后与末次随访差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3术后并发症 患者术后并发症包括2例腹痛，3例感染。未见严重神经血管并发症。患者术后均给予常规抗感染及营养神经治疗，手术伤口愈合良好，出院后随访期内未发生感染，无明显畸形矫正丢失等并发症出现。

表1 手术前后影像学数据对比

3 讨 论

由于年龄增长骨质疏松导致的椎体变形及韧带松弛而形成的老年僵硬性脊柱后凸畸形，在我国日益严重，严重影响老年患者的身心健康和生活质量。随着后凸畸形的进展，心肺功能变得更差，晚期脊柱后凸患者可能会因胸腔压迫腹部内脏而出现腹腔内并发症〔4〕，进行矫形手术治疗有利于改善患者的生存质量和生存期。手术的目的在于恢复患者脊柱矢状面的正常生理平衡，增强术后脊柱的稳定性，改善脊柱畸形对脏器和神经系统的影响。而且在脊柱后凸畸形得到矫正后，患者的精神状态和心理状况同样能得到显著改善。本研究纳入的患者均患有不同程度脊柱后凸畸形，夜间不能平卧，平视困难，不能持久站立，且有不同程度腰背部疼痛及神经压迫症状。

椎体的三柱分类概念认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。常用于脊柱后凸畸形的截骨手术方式主要包括经关节突截骨术、经椎弓根截骨术和全脊椎切除截骨术。经椎弓根截骨术是目前临床上应用广泛且经典的脊柱截骨术之一，因其稳定性好，融合率高，矫正度数不易缺失，对脏器的影响较小。据报道〔5,6〕，在脊柱截骨术后，颏眉垂直角及脊柱骨盆参数均有显著改善。鲜文峰等〔7〕研究采用保留中柱的经椎弓根开合式截骨术对老年僵硬性后凸畸形患者进行矫形治疗，能有效改善患者各种症状和生活质量。具有操作简单、手术时间短等优点。还有研究表明〔8～10〕，对于治疗陈旧性胸腰段骨折后凸畸形和强直性脊柱炎后凸畸形，保留中柱的经椎弓根开合式截骨术同样具有显著的疗效，能显著矫正畸形。患者均能恢复矢状面生理平衡，能平视行走。脊柱后凸畸形矫形手术的疗效评价主要通过神经功能的恢复情况和椎体的愈合情况进行评估〔11,12〕。本研究所有患者进行截骨术治疗脊柱后凸畸形，术中出血量少，所有病例达到精确截骨，截骨术后均达到骨性融合，手术效果稳定，矫形角度无明显丢失。

截骨术对操作技术要求较高。在手术过程中由于患者多数处于年龄较大的老年阶段，椎体骨质没有理想中较好的强度，切忌矫形力度过大。手术过程中需要注意对于神经的保护，不可盲目追求脊柱畸形的矫正，避免术后神经系统损伤症状的发生。同时也要注意对重要血管的保护，有研究表明矫正过于严重的后凸畸形更容易发生主动脉损伤〔13〕。当截骨术部位位于L1或L2水平时，可能会发生主动脉损伤〔14，15〕。术后应尽快协助患者下床活动，以减少术后卧床时间长而引起的相关并发症。尽早指导患者开展康复训练，促进恢复，避免后期多种并发症的出现。

综上，老年僵硬性脊柱后凸畸形患者采用保留中柱的经椎弓根开合式截骨术进行矫形治疗，患者手术时间较短，术中出血量少，术后患者引流量较少，患者脊柱后凸畸形得到有效矫正。