老年髋部骨折患者术后泌尿系感染的危险因素及风险预测模型构建

王洋 田壮 刘伟 田红梅 曹冉 李博雅 王振威 刘俐惠

(1首都医科大学附属北京世纪坛医院关节外科，北京 100038；2北京大学第九临床医学院；3首都医科大学附属北京世纪坛医院护理部)

据最新统计，中国80岁以上高龄老人占比将达15.83%〔1〕，随着年龄增长，老年人跌倒后容易由于骨质疏松发生脆性骨折，其中髋部骨折最为严重，常需手术治疗。老年患者术前合并疾病多，身体功能下降，通常会有更多的术后并发症，一定程度上影响康复进程〔2〕。泌尿系感染是髋部骨折手术最常见的术后并发症之一。患者出现泌尿系感染后还可合并其他并发症,可能对术后治疗和恢复造成严重影响,同时还可能造成住院日及治疗费用增加〔3〕。本研究拟分析老年髋部骨折患者术后泌尿系感染的病原菌分布及危险因素，建立风险预测模型。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科于2017年6月至2019年1月收治的老年髋部骨折患者151例的临床资料，其中男65例，女86例；平均年龄(71.92±7.22)岁；本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审核。纳入标准：有完整的临床资料；首次确诊髋部骨折；患者进行人工股骨头置换术或内固定方法治疗；术中无严重并发症。排除标准：合并感染性疾病或急性疾病；合并肿瘤等其他严重消耗性疾病。

泌尿系感染的评判标准：泌尿系感染的诊断是基于2014版中国泌尿外科诊断治疗指南：有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；发热、耻骨上区压痛等体征；尿常规、尿培养发现细菌〔4〕。观察患者生命体征，若出现疑似泌尿系统感染的症状时，如频尿症、尿急或尿痛、肾部叩击痛、下腹压痛等，立即取中段尿，如果每个高倍视野白细胞男性≥5个，女性≥10个，则判定泌尿系统感染。若患者保留尿管，则结合尿培养结果进行判定〔5,6〕。

1.2方法 由我院进行电子病历信息数据管理系统中调取患者病历资料，记录性别、年龄、骨折类型、手术方式、入院到手术时间、术前合并基础疾病情况(如糖尿病、高血压、脑梗死、贫血、低蛋白血症等)、留置尿管时间等。统计感染患者的病原菌分离培养数据。

1.3统计分析 使用SPSS20.0统计软件进行χ2检验、单因素分析及Logistic回归分析，建立预测模型。采用受试者工作特征(ROC)曲线，并对曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度、约登指数进行计算，同时用Hosmer-Lemeshow检验评价模型拟合情况。

2 结 果

2.1老年髋部骨折患者发生术后泌尿系统感染情况 151例老年髋部骨折患者术后36例(23.84%)发生泌尿系感染。36例泌尿感染患者经尿液培养分离出病原菌36株，其中革兰阴性菌28株(77.78%)，包括20株大肠埃希菌、5株铜绿假单胞菌、3株琼氏不动杆菌；革兰阳性菌6株，包括3株粪肠球菌、3株屎肠球菌；2株真菌为白色念珠菌。

2.2老年髋部骨折患者术后发生泌尿系统感染的单因素分析 感染组与未感染组性别、年龄、合并贫血、低蛋白血症、留置尿管时间、入院至手术时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3老年髋部骨折患者术后发生泌尿系统感染的风险预测模型的构建 将有统计学意义的单因素变量纳入自变量，使用多因素Logistic回归分析显示，女性、年龄≥80岁、贫血、低蛋白血症、留置尿管>3 d、入院至手术时间>48 h是老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染的独立危险因素，预测模型Z=-6.585+1.424性别+1.723年龄+1.723低蛋白血症+1.351贫血+1.397留置尿管>3 d+1.306入院至手术时间>48 h，见表2。

2.4老年髋部骨折患者术后发生泌尿系感染风险预测模型的检验 采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，结果显示χ2=4.484，P=0.811。证明该模型具有很好的拟合围术期泌尿系感染影响因素情况的能力。以预测模型的截断值作为检验变量，以是否发生感染作为状态变量绘制ROC曲线。结果示，AUC=0.910，95%CI0.859～0.962，P<0.001，见图1。

表1 老年髋部骨折患者术后发生泌尿系统感染的单因素分析(n)

表2 围术期泌尿系感染独立危险因素分析

图1 老年髋部骨折术后患者泌尿系感染风险预测模型的ROC曲线

以约登指数最大值判断预测模型的最佳临界值，ROC曲线的约登指数最大值是0.649，灵敏度是80.6%，特异度是84.3%，截断值是0.319。

3 讨 论

在65岁以上老年患者发生的感染性疾病中，研究显示泌尿系感染导致的住院率为15.5%，死亡率为6.2%〔7〕。本研究结果显示高龄患者的术后泌尿系统感染发病率明显增高，80岁以上患者身体功能和抵抗力均明显下降,对手术打击的耐受性较差,与年龄较轻的患者相比，术后通常更为虚弱。且老年患者常合并更多基础疾病,因此术后更容易发生泌尿系统感染〔8〕。对于女性患者泌尿系感染发生率高，与男性相比，女性的生理结构特殊及内分泌的改变，均使泌尿系感染概率增加〔9〕。本研究结果同样也证实老年女性相较于老年男性更易发生术后泌尿系感染，因此，在老年髋部骨折患者术后更应警惕老年女性患者泌尿系感染的发生。

本研究结果显示，术后低蛋白血症与贫血同样也是泌尿系感染的危险因素，且同时伴有低蛋白血症与贫血的髋部骨折术后患者泌尿系感染的发病率更高。究其原因，可能是老年患者从入院到术前准备时间较长，患者消化系统功能较弱，且髋部骨折相关手术失血较多，患者免疫力明显下降，这增加了发生泌尿系感染的可能性〔10,11〕。此外，Viasus等〔12〕研究发现，低蛋白血症与贫血会显著延缓组织愈合，进而降低抗感染能力，是泌尿系感染发生的重要风险因素。针对此类患者，临床中应尽早给予高蛋白饮食，提高蛋白水平，改善贫血，以降低泌尿系感染的发生率和死亡率〔13,14〕。

术后保留尿管3 d以上是公认的泌尿系感染的首要危险因素，70%～80%的泌尿系感染是尿管相关性泌尿道感染(CAUTIs)，而住院患者中至少有25%的患者需要留置尿管〔15〕。留置尿管同样也是导致产生多重耐药细菌的危险因素〔16,17〕。因此，尿管插入及留置要严格无菌操作，嘱咐患者多饮水以保持充足尿量，应尽量缩短留置尿管时间，以减轻尿管对尿道黏膜的损伤及泌尿系感染的发生。对于骨科术后患者，无特殊情况的患者建议将导尿管术后24 h内拔除。

本研究最终构建的风险预测模型的ROC曲线AUC是0.910，结果表明，该模型具有较好的预测能力〔18〕。以 ROC曲线坐标值的约登指数最大值断定最佳临界值，灵敏度是80.6%，特异度是84.3%，提示灵敏度与特异度较好。本研究方法构建的风险预测模型中共纳入6项指标可以作为自变量，这几项指标在临床中均容易获得或评估，采用这项预测模型，医护人员可在较短时间内方便进行老年髋部骨折术后患者泌尿系感染的风险评估。当截断值≥0.319 时，认为患者会发生泌尿系感染，模型的实用性较好。因此，若在临床应用该风险预测模型，可对老年髋部骨折术后患者中早期识别可能发生泌尿系感染的高危人群，进而对高危患者给予针对性的干预措施，尽量避免泌尿系感染的发生，以达到改善临床结局、减轻医疗负担的目的。

老年患者术后的泌尿系感染症状常不典型，多表现为无症状菌尿〔19〕。此外，广谱抗生素广泛应用于临床，使病原菌耐药性提高，给临床诊治带来一些困难〔20〕。本研究通过尿液培养分离出病原菌包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、琼氏不动杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌及白色念珠菌。其中大肠埃希菌占比最高达55.6%，致病菌比例高于相关文献报道〔21,22〕，可能原因为患者年龄的特殊性,且用于研究的数据量较小。应重视国内抗生素的合理选择使用，减少导致耐药菌的产生。

本研究构建了泌尿系感染风险预测分析模型，且模型具有较好的预测性，可为早期筛选老年髋部骨折术后泌尿系感染高风险人群提供一定的依据。其中年龄超过80岁的女性患者，术前准备时间超过48 h，术后留置尿管时间超过3 d，伴有低蛋白血症及贫血均属于髋部骨折术后泌尿系感染的高危因素，同时感染菌群多以大肠埃希菌为代表的革兰阴性杆菌为主，临床工作中，应早期识别泌尿系感染高危人群，针对上述危险因素，及早预防，重点关注上述人群，做好相关的预防和诊治措施。