基于德尔菲专家咨询法构建的老年肌少症评估初始量表

李菲卡， 杨文丽， 蒋倩雯， 方 芳， 白婷婷， 徐 刚， 吴 方， 何 清

（1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院老年医学科，上海 200025；2. 上海交通大学医学院公共卫生学院，上海 200025）

肌少症是一种常见的老年综合征，随着老年人的增龄，其发病率也逐步提高。更重要的是，由于肌少症老人可能存在或增加潜在的营养不良、营养风险、功能受损、跌倒等情况，进而缩短老年人的寿命，降低老年人的生活质量。

同时，肌少症老年人可通过改善营养、增加阻抗运动、补充氨基酸和微量元素等手段，改善肌肉力量和功能。 因此如何尽早筛查出肌少症老年患者、如何在国外的评估手段和量表的基础上，研制出更优化的评估量表和工具显得十分重要。

材料与方法

一、构建条目池

全面检索Medline、PubMed、Embase、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、维普以及万方数据库。以“肌少症”“老年”“问卷”为主题词或自由词进行文献检索，查找用于老年人肌少症评估的问卷。PubMed 具体检索策略见表1。去除重复文献，阅读文献的题目及摘要，提取其中与老年肌少症评估相关的条目、量表。 进行专家小组商议，对条目进行增删，形成问卷的条目池。

表1 Pubmed 检索策略

二、使用德尔菲专家咨询法建立初始量表

1. 遴选专家：选取来自上海、北京2 个直辖市12 所医院和1 所高等院校共16 名专家作为咨询对象，工作年限均在10 年以上。

2. 专家咨询法：通过电子邮箱，将肌少症自评量表专家咨询问卷发给各位专家，要求专家在2 周内回复，在临近截止日期时邮件提醒。 第1 轮问卷内容包括课题研究内容介绍、填表说明、条目内容、专家基本信息等。 专家对条目筛选是否同意，对条目的重要性进行评价，打分范围为1～5 分，分值越高，反映条目越重要。 问卷每一条目的最后一栏为说明及建议栏，便于专家提出意见和建议。 问卷最后有补充建议栏，专家可用于补充增加条目。 专家对条目的熟悉程度（Cs）进行打分，熟悉程度分为不熟悉、一般熟悉、熟悉、比较熟悉、很熟悉5 个层次，分别计为0.2、0.4、0.6、0.8 和1.0 分。 专家对指标的判断依据从理论分析、实践经验、资料参考和直观感觉4 个方面来评判（见表2）。 用于计算专家权威系数（Cr），为判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。 一般认为专家积极系数≥50%，权威系数≥70%即为可靠[7]。

表2 专家判断依据量化表

3. 条目筛选：依据条目重要性得分、变异系数及满分比例进行条目筛选，删除条目的条件包括： ①该条目重要性得分≤所有条目平均得分-标准差；②该条目重要性得分变异系数≥符合所有条目平均变异系数+标准差； ③该条目满分比例≤所有条目平均满分比例-标准差， 符合上述任一条件的条目由课题组专家讨论后决定条目筛选。

三、统计分析

使用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。 使用专家积极系数和权威系数来评价可靠性。计算专家的权威系数、Kendall 协调系数、各条目的重要性得分均值、标准差、变异系数、W 系数、 χ2值及满分比例。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、建立条目池

总共检索到1 392 篇文章，通过阅读文献题目及摘要，选取与老年人肌少症评估相关的量表。 经专家小组座谈商议，在对照理论框架基础上，对条目进行筛选，归纳总结。 最终形成包括3 个一级指标、5 个二级指标、21 个三级指标（条目）的自评部分初步条目池和包括2 个一级指标、4 个二级指标、17 个三级指标（条目）的他评部分初步条目池。

二、专家基本情况

第1 轮专家咨询共发放16 份问卷， 收回有效问卷16 份，回收率100%。专家年龄（50.94±7.80）岁，专业年限为（20.63±6.47）年，学历均为本科以上，其中正高级职称8 名（50%）。 咨询专家专业涉及老年医学（9 名）、临床营养（4 名）、全科医学（2 名）及流行病学（1 名）等。 第2 轮专家咨询问卷发放16 份，收回16 份，回收率100%。

三、可靠性评价

本研究发出2 轮咨询，分别发放问卷16 份，均收回有效问卷16 份，专家积极系数均为100%。 经计算第1 轮专家权威系数Cr=0.956，第2 轮专家权威系数Cr=0.968。表明专家积极参与，权威度高，咨询结果具有较高的可靠性。

四、建立初始量表

1. 第1 轮专家咨询结果： 肌少症量表自评部分第1 轮专家咨询问卷共包括3 个一级指标、5 个二级指标、21 个三级指标（条目）。专家对所有条目的重要性Kendall 协调系数为0.424，χ2=133.534（P＜0.001），表明专家对各条目重要性的意见总体上较一致。 各条目的重要性得分、变异系数、满分比例见表3。

表3 肌少症量表自评部分第1 轮专家咨询问卷各条目重要性得分情况汇总表（n=21）

根据预设的条目筛选标准， 计算出筛选条目的具体临界值分别为该条目重要性得分≤3.697， 该条目重要性得分变异系数≥31.622%， 该条目满分比例≤23.469%， 据此删除Q3、Q16、Q17、Q18 和Q21等条目。 在此基础上形成二轮专家咨询问卷，共包括3 个一级指标、5 个二级指标、16 个三级指标（条目）。

肌少症量表他评部分第1 轮专家咨询问卷共包括2 个一级指标、4 个二级指标、17 个三级指标（条目）。 专家对所有条目的重要性Kendall 协调系数为0.449， χ2=114.591（P＜0.001），表明专家对各条目重要性的意见总体上较一致。各条目的重要性得分、变异系数、满分比例见表4。

表4 肌少症量表他评部分第1 轮专家咨询问卷各条目重要性得分情况汇总表（n=17）

根据预设的条目筛选标准，计算出筛选条目的具体临界值分别为该条目重要性得分≤4.058，该条目重要性得分变异系数≥29.487%， 该条目满分比例≤41.196%，据此删除Q5、Q10、Q13 和Q17 条目。 在此基础上形成2 轮专家咨询问卷，共包括2 个一级指标、4 个二级指标、13 个三级指标（条目）。

2. 第2 轮专家咨询结果：肌少症量表自评部分第2 轮专家咨询专家对所有条目的重要性Kendall协调系数为0.350， χ2=84.119（P＜0.001），第2 轮专家意见仍体现了较好的一致程度，但专家咨询协调系数较第1 轮未得到提高。 各条目的重要性得分、变异系数、满分比例见表5。

表5 肌少症量表自评部分第2 轮专家咨询问卷各条目重要性得分情况汇总表（n=16）

根据预设的条目筛选标准，计算出筛选条目的具体临界值分别为该条目重要性得分≤4.102，该条目重要性得分变异系数≥22.472%， 该条目满分比例≤39.894%，据此删除Q8、Q9、Q14 条目。 同时根据专家组讨论决定，每个二级指标在剩余条目中仅保留1～2 个条目，并增加日常使用较多的2 个条目，形成肌少症初始量表的自评部分，共包括3 个一级指标、5 个二级指标、10 个三级指标（条目）。

肌少症量表他评部分第2 轮专家咨询专家对所有条目的重要性Kendall 协调系数为0.400， χ2=67.546（P＜0.001），第2 轮专家意见仍体现了较好的一致程度。 但专家咨询协调系数较第1 轮未得到提高。各条目的重要性得分、变异系数、满分比例见表6。

表6 肌少症量表他评部分第2 轮专家咨询问卷各条目重要性得分情况汇总表（n=14）

根据预设的条目筛选标准，计算出筛选条目的具体临界值分别为该条目重要性得分≤4.238，该条目重要性得分变异系数≥23.463%， 该条目满分比例≤51.436%， 据此删除Q7、Q8、Q9、Q12 条目。同时根据专家组讨论决定，Q9 临床意义较大予以保留；Q15 和Q16 内容较前重复，予以删除；并增加日常使用较多的5 个条目， 形成肌少症初始量表的他评部分，共包括2 个一级指标、4 个二级指标、13 个三级指标（条目）。

讨 论

肌少症是一种增龄相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和（或）躯体功能减退的老年综合征[1]，会引起机体功能障碍，增加老年人跌倒、失能和死亡风险，应引起关注[2]。根据系统性分析以及欧洲老年肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）的最新报道，全球范围内的肌少症患病率为6%～12%，65 岁及以上的老年人患病率为14%～33%， 而失能和住院患者肌少症患病率则高达78%[3-4]，因此早期筛查、诊断、评估肌少症对老年人群至关重要。

肌少症的筛查诊断方法使用较为广泛的肌少症筛查问卷SARC-F[肌肉力量（strength，S）、辅助行走（assistance in walking，A）、起立（rise from a chair，R）、爬楼梯（climb stairs，C）-跌倒F（falls）调查问卷][5]，是目前唯一的非侵袭性诊断量表，也是目前最为简便的方法。 该量表在包括中国香港地区[6]及德国[7]、韩国[8]、日本[9]、美国[10]、墨西哥[11]等多个国家进行过信效度的检验。筛查疑似肌少症的患者需使用临床诊断和评估肌少症的方法。临床用于诊断和评估肌少症的主要参数包括肌肉量、肌肉力量和躯体功能[2]。 肌肉量主要测量小腿围和四肢骨骼肌量（appendicular skeletal mass，ASM），后者可用生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）或双能X 线吸收法（dual-emission X-ray absorptiometry，DXA）测量。肌肉力量的测量包括握力和起坐试验。而躯体功能的测量可用步速、 简易体能状况量表（short physical performance battery protocol and score sheet, SPPB）、起立行走测验（timed up and go test, TUGT）。 然而，即使在同一人群使用不同的肌少症诊断标准筛查的肌少症患病率也相差较大[12]，而且临床诊断和评估肌少症主要参数的测量方法都存在各自的局限性，如受测试条件影响大、过程繁复、费用较高等，因此制订用于肌少症诊断和评估的全面评估量表显得十分必要，本课题亦是基于此目的进行研究并完成量表制订。

本研究采用查阅文献、筛选条目，形成初始量表条目池后，采取了公认的德尔菲问卷调查及专家评判等方法，来进行量表设计和制作。 所选专家包括国内12 所医院和1 所高等医学院校的高级职称人员，工作年限均在10 年以上。本研究中2 轮问卷专家参与度积极（2 轮积极系数均为100%）、权威系数高（第1 轮、第2 轮分别为0.956 和0.968），专家做出的评判具有可信性。

所设计的肌少症的全面评估初始量表具有特色鲜明、涵盖维度多、便于实施等优点。与传统的诊断评估方法相比，本量表采取自评与他评2 个部分相结合，条目采取主观与客观评价相结合。 在第1轮咨询中， 重要性Kendall 协调系数为0.424， χ2=133.534（P＜0.001）。 在第2 轮咨询中，重要性Kendall协调系数为0.350， χ2=84.119（P＜0.001），虽然较第1 轮未得到提高，但专家意见仍体现了较好的一致程度。最终形成的初始量表更精准地整合了现有的筛查量表SARC-F、肌肉力量（握力、起坐试验）和躯体功能（SPPB）等经典条目。 这些经典条目已被证实与日常生活活动能力呈线性相关[13]；不仅涉及肌肉功能，也涉及神经系统功能，是多维性的概念[14]；与社区老年人衰弱、失能的风险密切相关[15-16]。除此以外，本量表还增加了认知心理方面的条目，提升现有的肌少症评估方法，且丰富了评估内涵，希望能在今后的研究中进一步验证其重要性。

值得展望的是， 我们将在现有工作的基础上，进一步探索评估量表验证试验，并对老年肌少症患者严重程度进行分级，以期更好的管理和干预肌少症不同阶段老年患者。