看不清的“小人”：Charles Bonnet综合征一例并文献复习

董玉祺 贺友泽 张鹏

Charles Bonnet 综合征（CBS）亦称邦纳综合征、视觉释放性幻觉，是一种以在视野缺损或视力丧失基础上出现幻视为特征的疾病，该病患者不存在精神异常。CBS 诊断困难，且知晓率低，因此易被误诊或误治。本院惠侨医疗中心门诊部（全科医学科）于2021 年12 月接诊了1 例CBS 患者，现将其报告如下，并检索国内外相关文献进行总结分析，以提高临床医师对该病的认识水平。

对象与方法

一、1 例CBS 患者临床资料的收集

收集1 例CBS 老年患者的临床资料，包括病史、体格检查、实验室及辅助检查、治疗等资料。

二、文献检索

以“Charles Bonnet 综合征”“邦纳综合征”“Charles Bonnet syndrome” 以 及“ 幻 视/visual hallucinations”为检索词，对以下数据库截至2021年12 月收录的论文进行检索：PubMed、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、CNKI、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库、中华医学期刊全文数据库，收集并分析检索到的CBC病例资料（纳入以幻视为主要表现者，对考虑诊断为CBS 但未列出明确幻视特征表现、无患者自知力描述、合并有其余幻觉的病例不纳入总结）。

结 果

一、1 例CBS 患者的病历资料

1.主诉及检查

患者男，88 岁，已婚，自述“凭空视物1 年”，于2021 年12 月16 日就诊于本院惠侨医疗中心门诊部。患者1 年前于家中发现“小人”：不讲话、无对话、静止不动、固定站于卧室角落、多于夜间“出现”，患者可以感知“小人”为幻觉。患者睡眠质量差，时常感到头晕，长期服用艾司唑仑或佐匹克隆达10 余年，自述每日睡眠时间约2 h，但家属认为其每日睡眠时间超过5 h。此前曾因上述症状就诊于本院精神心理科门诊，被诊断为“失眠症、幻觉妄想状态”，接受奥氮平1.25 mg/d、艾司西酞普兰10 mg/d 等治疗，症状无明显好转，遂就诊于惠侨医疗中心门诊部。患者5 个月前曾因视力下降在本院眼科住院，被诊断为“双眼视神经炎、双眼视神经萎缩、白内障”，在局部麻醉下接受右眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术，术后右眼视力0.3、左眼视力0.2。患者长期居住本地，日常生活自理能力差，需家属引导。否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认有吸烟及饮酒史，否认有麻醉药品或毒品摄入史，否认有重大精神创伤史，否认有家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36.4℃，脉搏84 次/分，呼吸18 次/分，血压正常，精神欠佳。心、肺、腹未见异常。四肢活动正常，日常使用轮椅，肌力下降，病理征未引出。眼科检查示视物模糊，右眼视力0.2，左眼视力0.2。神经系统检查示意识清，对答切题，定向准，有幻视，100 连减3 次7可正确计算，情绪稳定，情感反应适切，无怪异行为，自知力完整，明白自己看到的“小人”非真实存在，对其无恐惧感，无幻听和幻触，偶有因“年龄太大”产生自杀意念，与“小人”无关，无自杀计划。

实验室及辅助检查：血常规、肝肾功能、血清电解质等未见明显异常。裂隙灯检查示老年性白内障。头颅MRI 平扫示轻微脑白质变性、脑萎缩；脑部磁共振血管成像未见明显异常。简明心理状况测验和痴呆简易筛查量表结果提示轻度认知功能障碍，对语言理解和执行能力的反应下降，可理解语言命令，对常识问题和判断能力下降，可完成简单计算，记忆功能下降明显。

2.诊断及治疗

本例患者幻视明显，但自知力正常、明确“小人”非真实存在，且因视神经炎、视神经萎缩、白内障致视力减退，并接受了白内障相关手术，故确诊为CBS、白内障术后状态。主诊医师对患者及家属进行耐心的解释和沟通，经医患共同决策后，继续予患者服用艾司唑仑以缓解睡眠障碍，停用奥氮平和艾司西酞普兰，嘱其定期随访。2 周后患者于门诊随访，表示减药后虽仍有“小人”幻视，但精神负担较前减轻。随访至撰稿日，患者精神状态尚可，“小人”幻视未彻底消失。

二、CBS 病例文献检索结果

收集到以幻视为主要表现并被明确诊断为CBS的病例共14 例，对其临床资料进行总结，见表1。

表1 CBS 确诊病例统计表

序号 第一作者年龄 性别 幻视表现 眼科检查 精神心理评估诊断治疗方法转归随访12 Kumar B［11］ 67 岁女 一张半透明的拉长的脸，牙齿和耳朵大得不成比例继发黄斑变性视力受损，视力下降，双侧视乳头水肿，右侧视网膜萎缩精神评估未见明显异常，有自知力CBS无描述无描述无描述13 Moore V［12］ 65 岁男 自述有幻视，未描述具体无光感，色素性视网膜炎精神评估未见明显异常，有自知力CBS、色素性视网膜炎Argus Ⅱ视网膜假体手术视力有所改善术后70 周随访幻视无改善14 Jackson M 无描述无描述无描述L［13］69 岁男 人的脸，奇怪的形状，动物和一只他曾试图杀死的蜘蛛，认识的人坐在床头柜旁边的扶手椅上视力下降，视力扭曲，渗出性黄斑变性无心境障碍、精神或神经系统疾病史，有自知力渗出性黄斑变性、CBS

讨 论

本病例病情复杂，患者多次就诊于不同科室，涉及眼科、精神心理科、全科医疗科等，最终明确诊断CBS。查阅文献，该病诊断困难，极易误诊。

本病目前归属于神经退行性疾病，这种幻视是在没有任何外部感官触发的情况下发生的，可能因为眼部视力低下导致视觉皮层的感觉输入丧失，代偿性提高大脑兴奋性，进而导致幻视，但是具体机制暂未明确。研究显示，大多数CBS 患者年龄为70～85 岁，在视力受损患者中11%～15%出现类似幻觉。

本病诊断困难，临床医师及患者对该病认识不足，故在临床中常被误诊。一项关于眼科门诊患者对该病认识的调查显示，12%的参与者熟悉CBS，而剩下的88%从未听说或了解过CBS。一项关于全科医师对该病认知的调查显示，54.7%全科医师完全不知道该病，19.7%表示对该病略有了解；在了解渠道方面，27.5%表示在接受医疗培训时听说过该病，18.4%来自同事或咨询，16%来自医学会议或继续教育，14.3%来自患者。另一项研究显示，33.1%全科医师将有幻视的患者转诊给精神科医师，27.4%转诊给眼科医师，16.1%转诊给神经科医师，所有受访医师从未与严重视力丧失的患者讨论过该病的可能性。

目前CBS 无法通过特殊检查确诊，主要采用Gold 和Rabins 诊断标准：①成形的、复杂的、持续/重复的和刻板印象的幻视；②本人可洞察其产生的幻觉为不真实的；③没有原发性或继发性妄想；④单一幻视为主，无其余幻觉。同时满足上述4 点可诊断CBS。

对以幻视为主要症状的老年患者需要谨慎鉴别。除CBS 外，精神分裂症、痴呆、药物不良反应是老年患者出现幻视的常见原因。

精神分裂症的核心症状为幻觉和妄想，这些幻觉对患者来说，通过或不通过感官刺激即可产生，而且患者感受到的幻觉生动逼真，且对幻觉深信不疑，并可能出现因幻觉而伤人、自伤、毁物等。本例CBS 患者对出现的“小人”有清晰的洞察力，知道其非真实存在，并且存在主动求医行为，这是与精神分裂症鉴别的关键所在。其次，患者服用奥氮平和艾司西酞普兰后症状并未改善，精神心理负担反而加重，增加了药物不良反应风险，这也是不考虑精神分裂症的原因。

路易体痴呆患者也会出现幻视，但主要为患者熟悉的人物或者动物，形象往往生动活泼，同时路易体痴呆是一种常见的进行性痴呆，临床特征还包括进行性认知功能障碍、注意力和警觉性波动、帕金森病的运动特征。详情追问本例患者，其无法描述“小人”细节：不讲话、无对话、出现位置相对固定、无变大或缩小，患者可明确意识到“小人”非真实存在，并不符合路易体痴呆表现，故也排除该病。

另外，还需鉴别爱丽丝梦游仙境综合征与CBS。前者表现为长时间观察一种物体或周围的环境时，会突然像爱丽丝梦游仙境一样，物体忽然变大，或者忽然变小。本例患者并未出现物体忽大忽小等症状，故可排除该诊断。

有关药物不良反应方面，患者服用艾司唑仑或佐匹克隆均有可能引发“幻觉”。本例患者幻视多于夜间出现，似乎与安眠药有关，但患者使用这2 种药物治疗“失眠症”已达10 余年，幻视出现在视力变差后，此前从未出现，故不支持上述药物不良反应引起幻视的可能。

本例患者的病史、检查等符合Gold 和Rabins诊断标准，故能确诊CBS。

目前尚无明确有效的药物可以改善CBS 幻视症状。对患者来说，因自知力良好，持续的幻视造成的心理压力较幻视本身的影响更大，因为害怕家属或医师不重视他们，或担心被贴上精神疾病的标签，患者往往不愿意透露幻视症状，故影响了心理及生活质量。因此，医师应该在诊断明确且症状本身对患者未造成严重影响的情况下，采取以认知疗法为主的治疗以提高患者对该病的认知水平，减轻患者心理压力，同时予以非药物干预，如频繁眨眼、从一个目标到另一个目标的快速眼球运动，或仅将目光移开，这可能有助于减轻幻视程度。同时，医师应与患者家属做充分解释，家庭及社会的支持有助于避免患者被孤立进而产生孤独感。但如因该病导致严重情况，例如严重的心理疾病、睡眠障碍等，则予药物治疗是必要的。

综上所述，若发现患者除幻视症状外未伴有其他神经症状、无出现影响其他感觉方式的幻觉，或明确他们的幻视是非真实的，在诊断上应考虑CBS。医师应提高对CBS 的诊断、评估和治疗能力，避免误诊误治给患者造成痛苦和不必要的经济、心理负担。