胸外科专硕生教学特点及个体化培养模式探究

李 畅，朱心煜

（苏州大学附属第一医院 胸外科，江苏 苏州 215006）

近年来，随着医疗水平的快速发展，临床教学内容快速更新。专业型研究生及住院医师规范化培训（规培）并轨培养方案的执行，使得对临床医学人才培养质量的要求进一步提高。当代医学生的培养不仅要求掌握基础的临床医学知识，还需重视临床科研能力的锻炼和创新意识的培养。胸外科作为外科学的重要分支之一，专科性强，难度大，涵盖范围广。其研究领域涉及呼吸、循环、消化等多个重要系统，并与呼吸科、放射科、普外科等多个学科存在交叉领域。研究生不仅需要掌握大量的医学理论知识及相关手术技能，还必须紧跟学科最新进展，不断更新自己对疾病的认识，并将前沿理论与实际临床工作相结合。

在新冠疫情尚未完全控制的背景下，第五代移动通信技术已逐步推广应用于各种临床医学教学场景之中。5G，简称于5th generation mobile networks，作为最新一代蜂窝移动通信技术，具有高带宽、广连接、低延迟等优点。通过5G技术搭建医学网络教学平台，逐步丰富医疗教学资源，改进医学教育方法，有助于打破传统教学模式的时空局限。在拓宽学生知识面及获取知识的途径的同时，推广研究型学习以及混合式教学模式，结合传统学习方式和数字化或网络化学习的优势，为培养学生创新性思维及发散性思维提供良好的基础与环境。为适应新形势下临床工作及教学的需要，我们基于胸外科本身的学科特点，对我科在住院医师规范化培训过程中所承担的角色进行分析，并对专业型硕士的个体化培养进行初步探讨，旨在提高临床教学的质量。

一、胸外科在住院医师规范化培训中的临床教学特点及现状分析

（一）胸外科住培临床教学特点

目前，在我国要成为一名合格的外科专科医师，需要接受5年的本科教育、3年的住院医师规范化培训，部分地区还需进行3年的专科医师培训。规培制度已在我国全面落实多年，但整体上仍处于初级阶段。其重点旨在提高我国住院医师的临床医疗能力，是临床专业本科生毕业后及研究生一体化培养的重要组成部分。以笔者所在单位为例，参与规培的人员主要由专业型硕士研究生、下级医疗单位委托培养的住院医师以及部分以社会人员身份参与规培的医师，而其中又以研究生为主。规培生的规培年限取决于其本身学历，分为1～3年不等，以3年为主。外科规培生在上级医师的指导下，主要负责进行对住院患者的管理，包括书写相关住院病历、实践操作及参加手术，在此期间系统学习疾病的有关专业知识。规培期间需要兼顾临床工作与学习，任务较为繁重。

胸外科收治患者以胸部恶性肿瘤患者为主，相关手术治疗往往需要在胸腔内进行，直接涉及呼吸和循环系统的变化。患者围术期风险高，需要临床医师进行大量严谨而细致的工作，才能保障患者顺利康复。随着高分辨率CT的普及，居民体检意识的加强以及新型冠状病毒疫情的突然出现，胸部CT检查项目明显增多，胸外科疾病谱发生了重大变化，肺部小结节患者比例明显增高。相对地，其他胸外科疾病如食管癌、纵隔肿瘤、胸部外伤等占比有所下降。作为苏南地区重要的三甲教学医院，我院胸外科每年进行4000余例手术，手术量大，病人周转快，其中原发性肺部肿瘤的治疗占比较高。

（二）胸外科在临床教学中所面临的困难及思考

由于上述诸多原因，胸外科临床病例种类在目前以肺结节为主，其他食管、纵隔肿瘤夹杂的特点。然而，胸外科的教学内容还包括胸部损伤、胸壁胸膜疾病、肺部疾病、纵隔疾病、食管疾病等其他需要外科诊治的疾病种类。因此，胸外科住院医师规范化培训临床教学工作所面临的困难主要集中在以下方面。

一方面，由于学员在胸外科学习时间较短，临床教学过程中一部分书本所描述的胸外科疾病遇不到真实的病例进行带教，从而导致规培生对此类疾病认识不全，无法将理论知识向具体的临床诊疗过程进行转化，容易为一些少见病的漏诊、误诊埋下隐患，规培效果欠佳。

另一方面，规培生在胸外科轮转学习期间人员分布不均衡（以笔者所在单位为例，非本科室医师1～2个月为主，本科室研究生胸外科轮转6个月，同一治疗组可能出现当月有5名学员而第二个月仅有1名学员的情况），但所要接受的教学内容却十分多样。除了需要了解各种胸部疾病的特点，还需掌握一些胸部外伤的紧急处理方式和各类手术的诊治指征及特点。

此外，得益于术后快速康复（ERAS，Enhanced Recovery After Surgery）理念的推广和医疗技术的发展，患者的住院时间明显缩短，大部分肺部手术患者术后3天内即可出院，食管癌患者术后住院时间则缩短至一周左右。床位周转率提高给医患双方带来便利的同时，也增加了临床工作量。一方面带教老师无法详细地针对每一个病例进行系统性带教，另一方面，管理多个患者带来的大量病历书写工作和手术占据了学员的大多精力。这种相对重复的工作会不同程度减弱学生对临床学习的期待值，进而影响学生临床技能的掌握度，更难以在工作结束后对所见所学做出综合的总结。

综上，虽然患者总数众多，但是老师很难对病例进行详细的剖析，学员无法做到系统性总结。时间的不足又导致学员错失了许多从病例中进行归纳总结并提升自己的机会。规培时间窗的偶然性和随机性给带教带来了不确定和不稳定性，带教效果无法保障。繁重的临床工作和有限的轮转时间给学员及老师带来了双重不便，降低了临床教学的有效性。

二、胸外科专硕研究生个体化培养模式初探

目前，临床医学专业型硕士研究生的培养大多并轨住院医师的规范化培训，目的在于提高专业型硕士生的岗位胜任能力，包括临床能力和科研能力。传统教学大纲的教学要求包括掌握常见疾病的理论知识、常规操作的基本规范、胸外科手术技术和常用肿瘤的辅助治疗方案等诊治手段。但由于学员往往来自外科学的各个分支，非个体化的传统教学模式的应用会令许多学员在胸外科学习过程中感到枯燥抽象，理论与实际无法结合，难以产生学习的积极性和主动性。加之当前胸外科病种的特殊性和学员轮转时间的有限性，使得理论及临床教学均成为外科学系教学任务的重点和难点。如何在有限的时间里使规培生熟知并掌握胸外科常见病、多发病的诊疗方法，已成为教学改革的关键。为提高规培质量，教学计划应基于学员自身专业培养方向进行制订并有所侧重。因此，我们在教学内容的改良和教学方法的升级方面提出了一些想法和意见，以期提高临床教学的质量水平，优化研究生的培养模式。

首先，过硬的理论知识储备和扎实的临床操作基本功是有效解决临床问题的基础。科室可对具有代表性的胸外科病例进行总结归纳，并保留其完整的诊疗过程，建立一套完善的病例数据库，以便在需要时逐一呈现，突破病例种类在时间壁垒层面的局限性。通过线上教育平台的搭建，有利于弥补线下授课及教学的不足，改进胸外科教学质量。“雨课堂”等在线教辅工具的应用，有效满足了疫情期间线上教学的要求。教师可以通过此类教学平台将病例库内相关的教学视频、课件、手术录像等资料发送给学员。依托5G技术的高速性，可使临床教学不受时间和地点的限制，从而调动学员的积极性，提高教学的趣味性。对于外科医生而言，充分的术前准备与详细的手术规划离不开对患者个体化解剖的深度了解。PACS 系统、三维重建联合3D 重建等技术的应用，则可有效提升规培医师对复杂解剖知识的认知程度，提高学员掌握胸外科诊断技巧及临床读片效率。让胸外科研究生和一部分感兴趣的规培生参与三维重建的过程，有条件的单位可进一步行3D打印，对照2D-CT进行临床教学，可使理论带教具象化。此外，加速科室亚专科的建设也可在一定程度上解决病例局限性给临床教学带来的不便。例如，食管癌是胸外科临床教学中最重要的病种之一，但在笔者单位所在的苏南地区，肺癌患者在科室当下诊治病例中所占的比例逐年下降，具体划分到各个治疗组后，年手术量有限。食管癌患者术后一旦发生吻合口瘘，其生存质量明显下降，死亡风险明显提高。在有限的轮转时间中，学员能直观认识和学习该病种诊疗措施的机会很少。如未来在食管癌高发地区从事临床工作，就很容易忽视一些早期发现吻合口瘘的征象，为其执业生涯埋下隐患。因此，加速推进亚专科的建设，有望扩大疾病谱、优化教学模式，在为患者提供精准、先进的专病治疗的同时，提升教学质量。

其次，临床能力的培养离不开理论与实践的有机结合。目前胸外科手术方式从以往的开胸手术逐步实现腔镜微创化。在手术带教中，学员可清楚地观察术中重要的解剖结构和完整的操作过程。作为主刀医生的“眼睛”，学员在手术中一般扮演第二助手的角色（扶镜手）。胸腔镜手术常用的镜头为30°镜，术中需要助手不断旋转调整，熟练的扶镜手甚至可以用自己的镜头引导术者的下一步操作。这就要求助手拥有较高的解剖学功底、手眼协调能力以及三维空间感知能力。通过严格的镜下操作技能训练、手术相关经验的积累、大量三维模型的重建训练可在一定程度上提高临床教学的质量。5G教学平台的搭建可实现学员和术者的实时互联和有效沟通，向规培学员介绍手术适应证、步骤、技巧、注意事项，让无法参加手术的学生走近手术，进而全面了解疾病诊治的各个环节与关键点，有效解决进入手术室人员的数量限制问题。

此外，对于不同培养方向的学员，具体的教学内容应有所侧重，其目的在于无论轮转规培生今后是否从事胸外科临床工作，都能使其执业生涯明确获益。不拘泥于传统教学大纲，授其“有用之识”。因此，建议落实个体化的培养及考核方案，除强调胸外科基础疾病知识和诊疗适应证之外，应重视学科交叉领域的教学。比如，对于未来从事骨科工作的学员，由于在其日后的执业生涯几乎不会再次接触胸腔镜，过分要求胸腔镜技能的培养显然是不合适的，而对于外伤所致肋骨骨折、胸腔积液等疾病的阅片、治疗原则等相关知识应重点教学并考核。但这些具体教学方案的改革可能需要多学科的联动及支持。

最后，专业型硕士研究生的教学目标除了掌握基础的外科理论知识和操作、手术等技能，科研能力及创新思维的培养亦不可或缺。教学过程中应注重以学生为中心，教导学生查阅文献的方法，培养良好的阅读习惯，并有意识地让学员接触前沿理论，打开科研思路。鼓励撰写科技论文，在撰写过程中不断学习新的前沿知识。通过长期的训练，学员就能逐渐养成发现问题、解决问题、开拓新思路的好习惯，从而形成良性循环。最终通过结合科学合理的考核方案，全面提高学员的综合素质和创新能力。在教学过程中也应当定期进行师生之间的充分沟通，适当减少学生的精神压力，营造宽松的教学氛围，做到教学相长。

三、总结与展望

随着医疗技术的进步和环境的改变，医学教学和医疗秩序面临着的巨大挑战，要求我们与时俱进地看待和解决问题。但医学教育存在着特殊性，人才培养的周期和难度明显要高于其他学科。通过规培制度的实行，目前硕士研究生毕业后的临床能力较前有明显提高，但仍存在短板。胸外科学员不仅需要在临床一线管理病人，还要参与外科手术，并在完成临床工作之余，计划科研相关的学习内容。因此，如何在有限的时间内，培养学员临床能力的同时，综合提高科研水平，是临床教学的关键和难点。在常态化疫情防控和教学质量齐抓的当前阶段，基于5G平台的“线上+线下”的混合式教学模式有效整合了软件及硬件资源，完成了线上和线下资源的实时共享。其独特的优势使得临床教学不再受时间和地点的限制，与传统医学教学形成有效互补，为培养祖国人民所需要的实用型医学人才提供了新的思路。适当增加专业型研究生在本科室轮转学习时间和基于规培学员培养方案的个体化教学调整，也为当下胸外科教学改革与创新提供了新的启发。本文尝试剖析胸外科在住院医师规范化培训中扮演的角色及临床教学特点，并从教学内容的改良、教学方式的升级、个体化培养考核的实施等方面提供了一些改进方案。然而，这些都离不开教学基地的重视、教师的专业化培训和学员对自身要求的提高。通过上述措施的落实，我们希望使得医院、教师、学员、患者等都从中获益，从而提高学员规培期间的教学效果，最终达到教学相长、多方共赢的结果。