小剂量地高辛联合氢氯噻嗪及螺内酯治疗老年心力衰竭的疗效*

廖慧 何睿颖 邹艳 杨晓 赵国兰

(成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610000)

心力衰竭是临床常见的心血管疾病，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血能力下降引起的综合征[1]。心室收缩功能下降，射血功能受损，心排血量无法满足机体所需，因此机体器官及组织血流灌注不足，临床症状表现为呼吸困难、体力活动受限等[2]。心力衰竭患病率随着年龄增加显著升高，多发于老年人群，其5年内病死率与恶性肿瘤相当，高达60%，患者治疗后短期再住院率及死亡率均较高，6个月再住院率约为50%，而住院病死率为3%[3]。因此探寻安全有效的治疗方案对心力衰竭患者具有重要意义。氢氯噻嗪是利尿剂，可通过降低血管壁张力改善心功能，临床单独应用疗效不佳[4]。螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，其能够抑制形成醛固酮-受体复合物，进而阻止病情加重[5]。地高辛能够增强心肌收缩力，提高左心室射血分数，进而改善心力衰竭症状[6]。有研究显示，心肌肌钙蛋白(cTnT)、N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)与慢性心力衰竭患者心功能具有密切相关，并且心肌酶学指标、炎症因子均对心脏疾病的诊断、严重程度评估、危险分层等具有重要意义[7]。本研究将小剂量地高辛联合氢氯噻嗪及螺内酯，探究其治疗老年心力衰竭疗效及对cTnT、心肌酶学、NT-proBNP和炎症因子水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月～2020年7月我院收治的168例老年心力衰竭患者，按照随机数表法分为对照组、地高辛组及观察组，每组各56例。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]中心力衰竭诊断标准，伴有劳力性呼吸困难、运动耐量降低，心脏杂音，颈静脉扩张，左室射血分数(LVEF)<40%，通过影像检测确诊。②年龄≥60岁者。③病情稳定无生命危险。④NYHA心功能分级[9]在Ⅱ～Ⅳ级者。⑤患者签署知情同意书。排除标准：①重要脏器严重功能不全、系统性疾病或恶性肿瘤者。②近2周服用过抗心律失常药物者。③合并精神疾病或认知障碍者。④对所用药物过敏者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 三组入院后均给予基础治疗，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱度平衡，应用抗凝、扩血管药物。对照组清晨给予口服氢氯噻嗪(三才石岐制药股份有限公司、25 mg、H44023235)200 mg/次，1次/d，口服螺内酯(杭州民生药业有限公司、20 mg、H33020070)200 mg/次，1次/d，给予口服安慰剂，0.125 mg/次，1次/d。观察组在对照组基础上给予口服小剂量地高辛(上海上药信谊药厂有限公司、0.25 mg、H31020678)0.125 mg/次，1次/d。地高辛组在对照组基础上给予口服地高辛0.25 mg/次，1次/d。三组均治疗10 d。

1.2.2 指标检测 ①心功能：采用超声心动图测量左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)水平。②心肌酶学：抽取清晨空腹肘静脉血，离心后分离血清保存待测，采用酶偶联法检测肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)水平。③疾病相关因子：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测cTnT、NT-proBNP、白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 评估标准

1.3.1 疗效评估 显效：心功能改善2级，呼吸困难、全身乏力等临床症状及体征明显缓解；有效：心功能改善1级，呼吸困难、全身乏力等临床症状及体征有所改善；无效：呼吸困难、全身乏力等临床症状与体征无改变或恶化[8]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 生活质量 采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)[10]进行评价，Cronbach α值0.87，包括症状、情绪、身体活动3个维度，分数越高表示生活质量越差。

1.4 观察指标 比较3组疗效；比较3组治疗前及治疗10 d后心功能(LVEDD、LVESD、LVEF)、心肌酶学(CK、CK-MB、HBDH)、疾病相关因子(cTnT、NT-proBNP、IL-6)、生活质量(MLHFQ)水平。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件分析数据，治疗效果等计数资料以率(%)表示，采用2检验，等级资料分析采用秩和检验，心功能指标、心肌酶学指标、疾病相关因子、生活质量水平等计量资料使用均数±标准差表示，采用t检验或F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组在性别、年龄、心功能分级方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组疗效比较 观察组和地高辛组总有效率均明显高于对照组，3组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组疗效比较[n(×10-2)]

2.3 3组心功能比较 治疗10 d后，观察组、地高辛组LVEDD、LVESD水平明显低于治疗前及同期对照组，LVEF水平明显高于治疗前及同期对照组(P<0.05)；治疗前后观察组和同期地高辛组LVEDD、LVESD、LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组LVEDD、LVESD、LVEF水平比较

注：与同组治疗前相比，①P<0.05；与同期对照组相比，②P<0.05

2.4 3组心肌酶学比较 治疗10 d后，观察组、地高辛组CK、CK-MB、HBDH水平明显低于治疗前及同期对照组(P<0.05)，治疗前后观察组和同期地高辛组CK、CK-MB、HBDH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组CK、CK-MB、HBDH水平比较

2.5 3组疾病相关因子比较 治疗10 d后，观察组、地高辛组cTnT、NT-proBNP、IL-6水平明显低于治疗前及同期对照组(P<0.05)，治疗前后观察组和同期地高辛组cTnT、NT-proBNP、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组cTnT、NT-proBNP、IL-6水平比较

2.6 3组生活质量比较 治疗10 d后，观察组、地高辛组MLHFQ水平明显低于治疗前及同期对照组(P<0.05)，治疗前后观察组和同期地高辛组MLHFQ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 3组MLHFQ评分水平比较分)

3 讨论

心力衰竭是临床表现为呼吸困难、身体乏力、体液潴留的复杂临床综合征，严重影响患者生活质量及生命健康。现代医学治疗心力衰竭主要着眼于减轻临床症状、改善心功能，提高患者生活质量等方面，不断探索安全有效的治疗方案对于心力衰竭患者具有重要意义。

心力衰竭发生时，血管紧张素Ⅱ水平升高，刺激醛固酮合成分泌增多，醛固酮能够诱发心肌纤维化，引发心脏泵功能损害，短时间内增加心排量，发挥代偿作用，但长时间醛固酮水平升高会引起水钠潴留、电解质紊乱等，促使心力衰竭病情加重。醛固酮受体拮抗剂螺内酯在治疗心力衰竭中具有重要作用，其与醛固酮有相似的化学结构，以此抑制醛固酮-受体复合物的形成[11]。氢氯噻嗪是中效利尿剂，起效迅速，可在口服给药后4 h达到最佳利尿作用。氢氯噻嗪能够减少血管壁Na+浓度，加快水、Na+代谢，抑制远端肾曲小管Na+-Cl-交换，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，进而改善心功能[12-13]。但氢氯噻嗪单独应用效果不佳，利尿药物可能导致电解质紊乱、肾功能不全等，应当在此基础上联合其他药物进行治疗。本研究应用小剂量地高辛联合氢氯噻嗪及螺内酯进行治疗，结果显示3组临床有效率比较差异有统计学意义，观察组和正常剂量地高辛组总有效率均明显高于对照组，与祝聪聪等[14]研究结果一致。治疗后观察组、地高辛组心功能明显优于对照组，提示地高辛联合氢氯噻嗪及螺内酯相较仅应用氢氯噻嗪及螺内酯的对照组患者心功能改善效果更好，与赵倩等[15]研究结果一致。分析其原因，地高辛可通过多种机制发挥对心力衰竭的治疗作用，首先其可抑制心肌细胞膜Na+-K+ATP酶泵，使细胞内钙离子浓度增加，加强心肌收缩力，反射性降低末梢阻力，改善心排出量，并且发挥利尿作用与将慢心律的作用，最终降低左心室舒张末期压与心肌氧耗量。地高辛通过改善压力感受器功能增强迷走神经张力与降低交感神经张力，减少肾素与去甲肾上腺素分泌，而且与其他正性肌力药不同，地高辛在增强心肌收缩力与减轻前负荷的同时也不增加心脏工作负荷。另外，地高辛可减慢窦房与房室传导，减慢心室率，也适用于心衰合并快速心房颤动的患者。地高辛可通过正性肌力作用升高心肌细胞内Na+离子及Ca2+离子浓度，激动心肌收缩蛋白，增加心肌收缩力，维持窦性心律，进而改善心功能[16-18]。地高辛在机体内代谢转化少，以原形从肾脏排出，小剂量服用安全性较高。同时，治疗后观察组、地高辛组心肌酶学指标的改善程度明显较大，提示联合应用疗效比较理想，心功能改善比较显著。

cTnT是仅存在心室肌细胞和心房肌细胞中的因子，当心肌损伤时会被释放入血，能够诊断心肌损伤，灵敏度及特异度较强[19]。NT-proBNP是属于心室肌细胞的多肽类物质，出现心力衰竭时患者会存在心室容积扩张及心肌缺氧缺血，分泌大量NT-proBNP，心室肌细胞生成大量前脑钠肽原释放入血，心室充盈，增加体循环及肺循环阻力，增加心室复合。既往研究表明，心力衰竭的发生与发展和炎性反应有密切关系，包括重要的促炎因子例如IL-6等[20]。炎症反应能够通过调控不同信号传导通路进退心肌收缩功能、加重心室重构。本研究结果显示，观察组、地高辛组治疗后cTnT、NT-proBNP、IL-6水平明显低于对照组，表明地高辛联合氢氯噻嗪及螺内酯治疗心力衰竭可能通过下调cTnT、NT-proBNP水平、缓解机体炎性反应起效。良好的疾病控制效果对于患者生活质量的改善有积极作用，因此本研究结果中，观察组、地高辛组生活质量明显高于对照组，预后良好。并且观察组的地高辛用药剂量较小，在减轻患者经济压力、降低用药不良反应风险的同时可维持与正常剂量相同的疗效。

4 结论

小剂量地高辛联合氢氯噻嗪及螺内酯治疗老年心力衰竭效果良好，能够改善心肌肌钙蛋白、心肌酶学指标、N-末端B型利钠钛原和炎症因子水平。