基于髌下脂肪垫理论针刀治疗膝骨关节炎的临床效果

叶喜喜 樊 沛 卢 迪 周 奕 李开平

1.温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325000；2.南京中医药大学，江苏南京 210000

膝骨关节炎[1]（knee osteoarthritis，KOA）是以周围软组织慢性损伤以及膝关节的软骨退变甚至破坏为特征，在机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用下而导致的骨关节病。此病常见于中老年人，以女性居多，这可能与绝经后雌激素减退对膝关节软骨以及周围肌肉韧带产生影响有关[2]。针刀医学认为膝关节软骨退行性改变与髌韧带、膝内侧副韧带、股四头肌、鹅足肌腱等膝关节周围肌肉以及韧带的拉应力平衡失调密切相关，但对髌下脂肪垫研究较少。有研究表明[3-4]，髌下脂肪垫与膝骨关节炎的发生、疼痛、屈伸功能障碍以及愈后有着重要的联系，临床上发现针刀进一步松解髌下脂肪垫较单纯松解周围肌肉、韧带治疗膝骨关节炎的效果更佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年4 月至2021 年4 月温州医科大学附属第二医院骨伤科收治的KOA 患者70 例，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组各35 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.1.1 诊断标准 按照参考中华医学会风湿病学分会研究制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》[5]：①膝关节反复疼痛时间≥1 个月；②活动时有摩擦音或绞索感；③膝关节晨僵≤30 min；④≥40 岁的中老年人；⑤X 线片示：膝关节边缘骨赘生成，关节间隙变窄。⑥符合KOA的关节液特征。根据临床表现，符合①＋②＋③＋⑥，或①＋⑤，①＋②＋③＋④即可诊断为KOA。中医诊断标准：参照《骨伤临床疾病指南》[6]中的膝痹病拟定，寒湿阻滞证：膝部冷痛，沉重，畏凉肢冷，苔白滑，脉沉细。瘀血阻滞证：膝部刺痛，固定不移，舌紫，苔白，脉弦。

1.1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②自愿接受4 周治疗；③属于KOAKellgren-Lawrence 分级Ⅲ～Ⅳ级[7]；视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分≥4 分；⑤签知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①局部皮肤或者膝关节感染；②合并有严重的基础疾病以及严重精神病；③磁共振显示关节软骨破环严重、大量骨赘形成或呈骨性强直者；④有严重膝内、外翻畸形及患肢有血管、神经损伤史；⑤近半个月已接受其他治疗[8]。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组 操作：①患者取仰卧位，充分暴露患侧膝关节，屈曲45°～60°，膝关节后方垫枕头。②体表定点：内、外膝眼的髌骨内、外支持韧带点，髌骨上缘内、外侧压痛点（股内、外侧肌肌腱与髌骨支持韧带结合部），胫骨内侧髁下方3～4 cm 鹅足压痛点，胫腓侧副韧带压痛点，髌上囊点（鹤顶穴）。③消毒：在施术部位15 cm 范围，用碘伏消毒两遍。④麻醉：用1%的利多卡因局部浸润麻醉，每个点注射0.5 ml。⑤针刀治疗：选用老宗医牌针刀，型号为0.8 mm×75 mm 一次性针刀，刀口线与下肢纵轴方向一致，针刀体于皮肤垂直，严格按四步进针刀进行松解。①内外膝眼点。针刀经皮肤、皮下组织，当有坚韧感，到达髌骨支持韧带，进行纵行松解三刀，再继续深入经脂肪垫层，再次突破坚韧感（关节囊内侧面）时，到达关节腔，再纵行松解一刀，再退针至脂肪垫层，向对侧膝眼方向透刺，在近心端、平行、远心端提插三刀，呈扇形松解髌下脂肪垫。②其余点按常规四步进针刀，到达病变组织行纵行松解三刀。⑥术毕后，拔出针刀，局部压迫止血3 min，贴创可贴。一周一次，共治疗4 次。

1.2.2 对照组 操作：步骤与试验组相同，但治疗时不对脂肪垫做松解。一周1 次，共治疗4 次。

1.3 评价方法

1.3.1 主要观察指标 VAS 评分[9]：一线段表示疼痛程度，该线段分为10 段，0 为无痛；1～3 为轻度疼痛；4～6 为中度疼痛；7～9 为重度疼痛；10 为极度疼痛。Lysholm评分[10]：包括疼痛25 分、跛行5 分、绞索15 分、不稳定25 分、支持5 分、上楼10 分、肿胀10 分、下蹲5 分，总共100 分。≥95 分为优；85～<95 分为良好，65～<85 分为尚可，<65 分为差。

分别在治疗前，治疗后1 周、3 个月进行评分。

1.3.2 疗效评定标准 参考《中医病证诊断疗效评定标准》[11]：痊愈：膝关节局部疼痛、肿胀基本消失，活动功能无障碍，浮髌试验阴性；显效：膝关节局部疼痛明显减轻，肿胀明显减轻，活动功能改善明显，浮髌试验弱阴性；有效：膝关节疼痛减轻，活动有一定程度改善，浮髌试验弱阳性；无效：膝关节局部疼痛、压痛及活动功能障碍等症状体征均无改善。在治疗后3 个月后进行疗效评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；重复测量采用重复测量方差分析；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点VAS 评分比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗后1 周及3 个月VAS 评分低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组治疗后3 个月与治疗后1 周VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。组间比较：治疗后1 周及3 个月，试验组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点VAS 评分比较（分，）

表2 两组不同时间点VAS 评分比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组同期比较，bP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组不同时间点Lysholm 评分比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗后1 周及3 个月Lysholm 评分高于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组治疗后3 个月与治疗后1 周Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。组间比较：在治疗后1 周及3 个月，试验组Lysholm 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点Lysholm 评分比较（分，）

表3 两组不同时间点Lysholm 评分比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组同期比较，bP ＜0.05

2.3 两组临床疗效比较

试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

现代医学认为KOA 一旦发生，几乎没有办法可逆转其病理进程[12]。关于KOA 的治疗，在《中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）》中[13]指出其目的是缓解、解除疼痛以及改善、恢复关节功能。目前在众多保守治疗中，针刀治疗KOA 是一种行之有效的方法。临床上针刀治疗KOA 的最常见术式是[14]基于人体弓弦力学理论制订的。胡国强等[14]采用此治疗术式，针刀治疗KOA 30 例，有效率为96.7%，可以明显缓解关节疼痛及活动受限。本研究对照组也采用此方法治疗KOA，近远期取得不错疗效。而在治疗后1 周、3 个月，试验组VAS、Lysholm 评分均高于对照组，提示试验组针刀针对髌下脂肪垫松解，是更加有助于缓解或消除KOA的疼痛、跛行、交锁、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等症状。试验组治疗后1 周的VAS、Lysholm 评分与治疗后3 个月差异无统计学意义（P >0.05），说远期效果稳定。此方法源自临床医生常针刺内外膝眼穴治疗KOA，按其穴位局部解剖就是髌下脂肪垫。基于对髌下脂肪的研究及临床观察，笔者分析试验组效果更佳的原因，有以下三点：①脂肪垫生物化学性。髌下脂肪垫[15]可分泌细胞因子及脂肪因子，并且两者相互作用，共同调节膝关节的炎症反应，以及参与KOA 的软骨缺损、骨赘等基本病理变化[16-18]。临床上发现KOA 患者的磁共振T2 加权上以及脂肪抑制加权下髌下脂肪垫可伴有不同程度的高信号，这提示了KOA都伴有不同程度髌下脂肪垫炎[19]。有实验证明，KOA患者的脂肪垫相比正常可分泌更多的细胞因子和脂肪因子[20]，这些因子会导致软骨的损伤，加速软骨的退变。针刀通过对病变髌下脂肪垫的松解，可改善血液循环，调节细胞、脂肪因子，促进不良物质的吸收、代谢，减轻水肿反应，调节软骨代谢。俞杰等[21]通过实验研究揭示针刀疗法能抑制关节液中炎症因子白介素-1β、白介素-6、肿瘤坏死因子-α 水平的异常升高，可缓解KOA 的发生发展。②髌下脂肪垫的生物力学性。髌下脂肪垫[22]是膝关节纤维囊内，滑膜外的组织结构，能起到润滑、衬垫的作用，同时也可以稳定膝关节，填充于多余空间的关节面，以防止膝关节过度活动，减少摩擦、刺激，并减轻震荡。膝关节的慢性损伤可引起脂肪垫炎症、粘连、挛缩，使髌股[23]关节不稳定、髌骨力线不正、髌骨倾斜或偏移、髌下脂肪垫压力分布发生改变，以及膝关节高应力点的产生，引起软骨退变、膝内紊乱。针刀可以松解脂肪垫的粘连、挛缩，调整生物力学。③针刺效应[24-26]：针刀能发挥针刺的疏通经络、活血化瘀、调节阴阳的作用。《灵柩·杂病》曰：“膝中痛，取犊鼻（外膝眼），以员（圆）利针，发而间之。针大如牦，利膝无疑。”

在安全方面，若患者局部皮肤出现瘀青，这可能与髌下脂肪垫[27-28]周围有密集血管区有关。但未出现膝关节疼痛、肿胀加重或功能障碍恶化等不良反应。针刀对髌下脂肪垫的扇形松解是一种有效且安全的方法。

目前关于在针刺或针刀干预下调节髌骨下脂肪垫分泌脂肪、细胞因子治疗KOA 的基础研究较少，其机制需进一步研究。其研究结果可以更清楚地解释内外膝穴治疗KOA 的原理。

综上所述，针刀治疗KOA 效果好、见效快、痛苦少、医疗费用少，且试验组术式较对照组术式疗效更佳，值得全面推广。