基于系统动力学的北京市基层医疗卫生机构组织绩效提升路径研究

崔成森 庄 囡 孟 开

1.首都医科大学公共卫生学院，北京 100069；2.中国医学科学院北京协和医学院，北京 100730

基层医疗卫生机构是医疗卫生服务体系的基础，以促进全人群健康为目标，为居民提供经济、方便、安全、有效的基本卫生保健服务[1]。作为卫生服务体系网底，基层医疗卫生机构的组织绩效决定了我国能否实现“健康中国2030”的战略规划。虽然新医改以来我国实施一系列措施以提高基层医疗卫生机构的能力与绩效，但政策实施效果并不理想[2]。2009—2019 年，中国基层医疗卫生机构诊疗量占比从61.81%下降至51.96%，而北京市则从33.18%下降至32.30%。因此，如何有效提高社区卫生服务中心的绩效成为国内外学者研究的焦点。

组织能力理论认为，组织能力能够为机构带来持续的竞争优势，从而造成组织间绩效的不同[3-4]。国内外不同学者对组织能力与组织绩效的关系进行了较为广泛的研究，并证实了组织能力能够正向影响组织绩效。虽然现有文献能够证明加强组织能力对提高组织绩效具有重要作用，但是基层医疗卫生机构系统较为复杂，其外部既受到社会、经济、人口、文化、环境等因素的影响，又受到政府、上级医院、患者、医保部门等利益相关者的影响，因此将基层医疗卫生机构组织绩效提升问题融入组织整体环境中进行分析是极其必要的。基于此，本研究通过构建基层医疗卫生机构系统动力学模型，进行政策实验提出政策建议，为加强我国基层医疗卫生机构组织绩效提供科学依据。

1 研究方法

1.1 方法学与资料来源

系统动力学是以反馈控制论为基础，研究和分析系统内部结构和外部行为的辨证关系，并使用Dynamo语言借助计算机进行仿真试验的一种定性定量相结合的研究方法[5]。

本研究以北京市基层医疗卫生机构为研究对象，以基层诊疗为重点，排除医学人才培养等因素，聚焦患者诊疗过程，使用Vensim 8.0 软件建立系统动力学模型。本研究中数据资料来源于《北京市卫生机构年报明细表》《北京市卫生统计资料（汇编）》《北京市卫生统计年鉴》。访谈资料来源于北京市卫生行政主管部门、基层医疗卫生机构医务人员、管理者、患者及系统动力学专家、卫生领域内专家。

1.2 因果回路图构建

基于前期研究，本研究在构建基层医疗卫生机构反馈回路时将城区与郊区居民人口及就医需求区分开，同时基层诊疗效用受到政府基层投入和基层诊疗等待时间的影响，基层医疗卫生机构上转人数受到基层诊疗人数和上转率的影响，收入待遇为影响基层医务人员离职意愿的主要因素。因此，构建以下反馈回路：基层诊疗效用→基层首诊率→基层诊疗人数→基层医生人均诊疗人次数→基层诊疗等待时间→基层诊疗效用。

在建立基层诊疗因果反馈回路图的基础上，通过基层医疗卫生机构转诊行为连接到上级医院反馈回路，形成分级诊疗因果回路图：医院诊疗效用→基层医疗卫生机构上转率→基层医疗卫生机构上转人数→医院诊疗人数→医院医生人均诊疗人次数→医院诊疗等待时间→医院诊疗效用。

1.3 系统流图构建

通过查阅相关文献及本研究对相关变量的定义，对选取的各变量指标进行关系梳理，运用系统动力学建模技术，筛选出模型的重要变量共38 个。参考前人研究并增补大量资料基础上，经课题组咨询系统动力学专家及统计学专家讨论得出主要函数关系，确定主要函数关系及初始值（表1）。流图中的变量主要分为流位变量（存量）、流率变量（流量）、辅助变量与常量。其中存量是累积量，其数学意义是积分，可用以下公式表达：

表1 模型主要函数关系

流率变量是流位变量的净改变率、导数，可以用微分公式表示：

通过文献研究发现组织能力能够对组织绩效产生正向影响，因此在本模型中将此关系简化为基层医疗卫生机构组织能力→基层诊疗增加，由基层诊疗增加作为组织竞争优势的结果。此外本模型将医联体效果简化为基层医疗卫生机构与上级医院上下转诊行为，激励效果简化为基层医务人员收入增加。通过以上分析，建立了本研究系统动力学模型（图1）。

2 结果

2.1 模型检验

模型以2016 年为起始年，选取2016—2019 年的数据代入模型，拟定仿真时间为2016—2030 年。由于2020 年后基层医疗卫生机构各项运营指标受到新型冠状病毒肺炎疫情影响较大，数据不宜纳入统计模型中进行模拟，因此设定2016—2019 年为历史年，2020—2030 年为未来年，仿真步长为1 年。选择医院诊疗人数、基层诊疗人数、医院医生人数以及基层医生人数代入模型进行真实数据检验，结果显示，所有数据误差率均＜0.30%，表明拟合度较高，模型具有科学性及有效性[6]。

2.2 模型仿真结果

系统动力学模型仿真结果显示，如果在不采取任何外部政策措施的情况下，基层医务人员将逐渐流向大医院，但随着居民患病率增加及基层首诊率的提升，基层就诊人数及医院就诊人数均呈上升趋势。由于基层医疗卫生机构需求端的上升和供给端的减少，势必将造成基层诊疗压力快速上升（图2～4）。

2.3 政策靶点干预

2.3.1 组织能力靶点干预 在建立基层医疗卫生机构系统动力学模型后，如何通过政策实验提升基层医疗卫生机构组织绩效是本研究的核心问题。前期文献研究及访谈调研中发现，目前制约基层医疗卫生机构能力的因素主要包括医务人员数量、医务人员收入、政府财政投入等方面[7]，因此本研究将政策调节点设置为组织能力、基层医疗卫生机构投入及基层医生收入，从而探索基层医疗卫生机构提高组织绩效的最佳路径。首先将组织能力作为靶点进行政策干预，从图5 中可以看出，将机构组织能力水平分别设置为30%、60%及90%的情况下，北京市基层诊疗人数、基层首诊率、医院诊疗人数、医院下转人数均逐渐提升。

2.3.2 政府对基层医疗卫生机构财政投入靶点干预新医改以来，虽然全国基层医疗卫生机构财政补助收入整体增加，但政府基层财政投入相对大医院仍然较低，政府财政投入资金用于基层医疗卫生机构基础设施建设和医疗设备配置的政府投入比例偏低[8]。基于此将基层医疗卫生机构的政府投入作为靶点进行政策干预，从图6 中可以看出，将基层医疗卫生机构投入水平分别设置为50%、100%及150%的情况下，北京市基层诊疗人数、基层首诊率、基层医生年收入、基层医院医生收入差距均得到提升，但不同年份的提升效果不同。

2.3.3 基层医生收入靶点干预 提高基层医疗卫生机构能力建设的重点是加强基层人才队伍建设，而建立合理的激励机制提高基层医务人员的薪酬待遇是有效手段。目前在基层医疗卫生机构中普遍存在医务人员工作积极性不高、工作效率较低、人才流失等现象。相关研究显示，目前基层医务人员的薪酬待遇亟须提高，并对其工作稳定性及离职意愿有显著性影响[9-10]。基于此，将基层医生收入直接作为靶点进行政策干预，2016—2019 年北京市基层医生工资收入年均增长率为14.71%，将基层医生收入增长率分别设置为该增长率的1 倍（100%）、1.5 倍（150%）和2 倍（200%），也就是在基层医生收入年增长率分别为14.71%、29.42%和44.13%的情况下，北京市基层诊疗人数、基层医生增加人数、基层医生人均诊疗人次数、基层医院医生收入差距均得到不同程度优化（图7）。

2.3.4 综合靶点干预 以上政策干预效果显示，组织能力与基层医生收入作为靶点干预效果较好，所以此部分选择这两项因素作为靶点进行联合干预，结果显示北京市基层首诊率、基层医生人均诊疗人次数、基层诊疗增加量、基层诊疗效用均得到不同程度提升（图8）。

3 讨论与建议

3.1 基层医疗卫生机构应加强组织能力，同时多措并举提高绩效

本研究通过构建基层医疗卫生机构系统动力学模型并进行政策模拟，结果显示组织能力、政府基层医疗卫生机构补助投入和基层医务人员收入的提升能够带来基层医疗卫生机构组织绩效的提升。但不同政策措施所带来的绩效改变不同，且在综合靶点干预下组织绩效的提升则更为明显。因此，对于“强基层”来说应该多方面措施综合发力，投入、医保、人才培养、基本药物等政策并行，采用多种政策工具提高基层医疗卫生机构组织绩效[11]。企业管理研究认为组织能力是一个组织获得和发展竞争优势的主要能力和源泉，本研究结果进一步在医疗卫生领域验证了组织能力理论。随着组织能力从30%提高到90%，基层诊疗人次数提高618.16 万人次，基层首诊率提高5.5%，接受上级医院下转人数提高40.18 万人次。因此，各基层医疗卫生机构应对本机构组织能力进行考核评价，确定亟须提高的能力维度，从而有针对性的加强改进[12]。医联体建设对于加强医疗机构组织绩效具有重要作用。基层医疗卫生机构应加强与核心医院的转诊、培训帮扶、信息化建设、科研项目等各项合作，全方位提高本机构组织能力[13-15]。

3.2 政府应发挥办医主体责任，加强基层医疗卫生机构财政投入

新医改以来，虽然基层医疗卫生机构财政补助收入整体增加，但是2009—2016 年全国财政投入基层医疗卫生机构占比却从11.90%下降到10.81%[16]。我国学者的研究发现基层财政资金使用效率低，基层医疗卫生机构补助标准明显偏低，财政经费落实不到位，这些成为制约基层医疗卫生机构发展的关键问题[17-19]。本研究系统动力学模型政策靶点调节结果显示，随着基层医疗卫生机构政府投入的增加，基层医务人员收入、基层医生人数、基层诊疗人次数均呈明显增长，并直接缓解基层诊疗压力。因此，政府应继续增加财政投入，合理划分各级政府对基层医疗卫生机构的投入责任，充分发挥财政补偿主渠道作用，政府财政卫生投入增长幅度应不低于当地当年财政支出增长幅度及医院财政补助增长幅度，并在平稳的基础上逐年适量增加[20]。

3.3 提高基层医务人员收入，制定合理的绩效分配政策

由于目前基层医务人员薪酬待遇较低导致流失严重，同时也无法吸引高素质的医学院校毕业生，因此基层医务人员薪酬待遇问题也是制约基层医疗卫生机构发展的重要因素[21-23]。我国学者研究显示工作满意度与其离职意愿呈负相关，且收入报酬是医务人员获得满意度的核心要素[24]。本研究在直接提高基层医务人员收入后，显示能够有效吸引基层医务人员，提高基层医疗诊疗人次数。因此，应该继续加大基层卫生人力资源投入，逐步提高基层医疗卫生机构工作人员薪资待遇，解决其工作执业环境、发展晋升路径及编制等问题，提高基层岗位的吸引力减少基层卫生人力资源流失[25]。此外在提高基层医务人员收入的基础上，机构应制定合理的绩效管理分配制度，避免一刀切的政策是激励机构员工的有效手段，制定科学的考核指标，从而最大化地调动医务人员积极性，进一步提高我国基层医疗服务能力[26]。