三维质量评价模式在肾移植术后腹泻患者中的临床应用价值

高冉冉 黄媛媛 金 萍 张成伟

南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210000

肾移植是终末期肾病患者的最有效的治疗措施，而腹泻是肾移植术后的常见并发症[1]。有相关调查结果显示，肾移植术后的腹泻发生率高达23%[2]。腹泻会明显增加患者排便次数，粪便会对患者肛周皮肤造成刺激，引发肛周皮炎，主要表现为肛周皮肤糜烂、压疮等，不仅增加了患者生理痛苦，并且对其心理也会造成一定影响[3-4]。三维质量评价模式分为结构、过程和结果3 个维度，结构维度包括人力、物理资源等，过程是结构属性应用于实践的方法，且同时直接影响结果，通过对结构、过程和结果3 个部分实施有效干预，以最终达到持续质量改进的效果[5-6]。在本研究探讨肾移植术后腹泻患者行结构-过程-结构三维质量评价模式干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2020 年3 月南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“我院”）收治的肾移植术后腹泻患者106 例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各53 例。对照组男42 例，女11 例；年龄31～62 岁，平均（41.36±9.52）岁；术后至腹泻平均时间（35.65±5.08）d。观察组男44 例，女9 例；年龄30～64 岁，平均（41.55±9.71）岁；术后至腹泻平均时间（34.83±5.31）d。纳入标准：于我院行肾移植手术，且术后发生腹泻；具有正常交流能力；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：精神疾病；由其他原因造成的腹泻；中途退出此研究。本研究经我院伦理委员会批准通过。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组实施常规干预，干预人员在患者出现腹泻情况后，根据医嘱给予患者盐酸洛哌丁胺胶囊（西安杨森制药有限公司，生产批号：980531430，规格：2 mg×12 粒）口服，2 次/d，2 mg/次，如无明显效果可每日加服2 mg，并观察其用药后状况，同时告知患者及其家属肛周炎相关预防措施。观察组在对照组干预的基础上实施结构-过程-结构三维质量评价模式干预。（1）结构管理。①结构评估。a.对医院人力及物理资源情况进行评估。我院为三级甲等医院，科室普通病房床护比约为1∶0.45，术后监护病房床护比为1∶2.6，其标准满足三甲医院评审标准中的相关要求。因此，干预人员有充足时间及人力完成患者腹泻相关护理。b.干预人员学历均在本科及以上，且具备腹泻患者相关管理知识及经验。c.评估科室用于预防肾移植术后患者腹泻的敷料及相关物品的储存是否满足需求。d.评估是否具有肾移植术后患者腹泻的相关干预操作流程。②结构过程干预。a.建立肾移植术后腹泻干预小组。由科室护士长及临床工作经验在10 年以上的护士组成，小组内讨论并制订具体术后腹泻干预措施。b.干预小组通过万方数据库、中国知网等平台查阅肾移植术后患者发生腹泻、肛周皮炎的预防措施文献，明确腹泻及肛周皮炎的定义、评价和愈合标准及最新防治措施等，从而合理配置预防肛周皮炎的各种敷料、造口袋、皮肤保护剂等。（2）过程管理。①过程评估。a.干预人员对干预过程实施评估，标准化工作流程执行力度的评估标准：过程质量指标-肾移植术后肛周皮炎预防措施的落实率。落实率=落实肛周皮炎预防措施人数/总患者数×100%%。b.小组成员通过现场访谈的方式对患者及其家属的关于腹泻相关知识的认知度进行评估。②过程干预。a.对干预人员进行腹泻管理的标准化工作流程培训。护士长对小组干预人员进行培训，明确质量指标的形成原因、标准化工作流程的每项干预措施及具体缓解。b.理论考核，所有小组成员均需考核通过。③强化健康宣教强度。小组制订肾移植术后腹泻管理相关知识宣教手册及视频，对患者及其家属进行详细健康宣教，再让患者及其家属复述相关知识，对回答有误或不全面的知识点予以反复强调，直至其完全掌握。④制作腹泻患者管理登记表。内容主要包括腹泻起止时间、发生肛周皮炎情况及程度、防治措施落实情况。⑤制作腹泻患者管理检查表。其内容包括患者及其家属对于腹泻相关知识的认知度、干预小组成员对患者腹泻的关注程度、干预人员对患者干预措施的落实程度。⑥组长根据管理登记表及管理检查表对干预措施进行评估，发现干预过程中存在的问题，并给予及时工作指导。（3）结果管理。①结果评估。对结果指标评估和总结。②结果干预措施。用电脑将各质量指标进行汇总分析，制作成数据图，以供各组员监测，组织每个月将监测结果公布，组内对异常指标进行评估和分析，制订明确改进措施，并在下个月进行强化质控，追踪改进结果，再实施循环管理。

1.3 观察指标

①肛周皮炎发生情况：肛周皮肤潮红，伴丘疹、渗液、糜烂，甚至溃疡情况[7]。②负性情绪：采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评价干预前后负性情绪，HAMA 量表共14 个条目，每个条目0～4 分，总分0～56 分；HAMD 量表共24 个条目，每个条目0～4 分，总分0～96 分，两量表评分越高抑郁越严重[8-9]。③生活质量：采用生活质量量表-74（general quality of life-74，GQOL-74）评价两组干预前后生活质量，共4 个维度，每个维度总分0～100 分，评分越高则生活质量越高[10]。④满意度：采用我院自制满意度调查问卷评价，共6 项内容，每项0～4 分，评分越高则满意度越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛周皮炎发生情况比较

观察组肛周皮炎发生率为11.32%（6/53），低于对照组的35.85%（19/53）（χ2=8.846，P=0.003）。

2.2 两组干预前后负性情绪比较

干预后，两组HAMA、HAMD 评分均低于干预前，且观察组均低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后负性情绪比较（分，）

表1 两组干预前后负性情绪比较（分，）

注 HAMA：汉密尔顿焦虑量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

2.3 两组干预前后生活质量评分比较

干预后，两组生活质量各维度评分均高于干预前，且观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

表2 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

2.4 两组干预后满意度比较

观察组各项满意度评分均高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预后满意度比较（分，）

表3 两组干预后满意度比较（分，）

3 讨论

3.1 肾移植术后腹泻患者中应用三维质量评价模式的意义

腹泻指的是患者排便次数远远超过日常频率，同时粪便稀薄，粪便中水分较多，含有未消化的食物、黏液等，因此腹泻患者常有肛门不适、排便急迫感等情况[11-12]。危重症或术后患者因为需长期接受肠内营养干预及抗生素治疗等，因此易诱发肠道功能紊乱而产生腹泻，粪便刺激患者肛周皮肤，且频繁纸巾擦拭，会使皮肤受损，最终易造成肛周皮炎，因此需给予患者有效干预[13]。在本研究中对肾移植术后腹泻患者给予结构-过程-结构三维质量评价模式干预取得了显著效果。

3.2 肾移植术后腹泻患者中应用三维质量评价模式可降低肛周皮炎发生率

本研究结果显示，观察组肛周皮炎发生率低于对照组（P ＜0.05）。提示肾移植术后腹泻患者实施结构-过程-结构三维质量评价模式干预可有效降低肛周皮炎发生率，减轻肛周皮炎程度。分析原因主要为，该模式通过明确患者术后腹泻的结构-过程-结构管理内涵，对防治肛周皮炎的关键步骤评估和控制，从而使患者术后肛周皮炎发生率明显下降[14-15]。干预人员对结构-过程-结构模式的实施过程进行评估，从而准确掌握在干预过程中需使用到的医疗、人力资源等，有利于对患者进行针对性干预，促进提高干预效果[16-17]。在三维质量管理模式中，通过组织结构及信息化支持，促进后续过程管理的有序进行；过程管理对质量的结局产生直接影响[18-19]。通过对干预过程的有效管理，制订科学干预流程，并严密监管各干预措施的执行，从而确保患者肛周皮炎的预防措施正确执行，降低肛周皮炎的发生率。

3.2 肾移植术后腹泻患者中应用三维质量评价模式可提升生活质量，改善负性情绪

本研究中，观察组干预后情绪评分低于对照组，生活质量评分高于对照组（P ＜0.05）。提示三维质量评价模式可促进肾移植术后腹泻患者负性情绪缓解。分析原因主要为，该模式对干预过程不断循环改进，帮助寻找结构、过程中的不足之处，降低肛周皮炎发生率，尽可能减少其给患者带来的生理不适感，从而有效缓解不良心理情绪[20-21]。同时三维质量评价模式能够及时发现干预过程中的薄弱环节，并通过干预小组组内讨论及时改正，督促组员完成标准化工作流程，最终可有效缓解肛周皮炎严重程度，缩短愈合时间，帮助患者加快机体恢复，从而促进生活质量提升[22-23]。

3.3 肾移植术后腹泻患者中应用三维质量评价模式可提高满意度

本研究中，观察组各项满意度高于对照组（P ＜0.05）。分析原因主要为，该干预模式通过查阅相关优质文献，制订标准化干预措施，并让护士参与科室管理，提升其工作热情，在患者发生腹泻后尽快实施预防肛周皮炎相关措施，从而尽可能降低肛周皮炎发生率，促进患者病情尽快好转，最终可有效提升患者满意度[24]。同时该模式下，结构-过程-结构3 个环节相辅相成，而又相互影响，在具有组织结构和信息化系统支持后使患者后续管理更能够有条不紊地进行，从而直接影响干预效果，促进患者机体恢复[25-27]。

综上所述，肾移植术后腹泻患者中应用三维质量评价模式可降低肛周皮炎发生率，缓解负性情绪，从而提高生活质量及患者满意度。同时，该模式需严格遵循质量控制流程，确保数据监测的连续性和准确性，在人力资源配备和干预人员的自觉性方面提出了更高要求。