术前性功能正常盆腔器官脱垂患者术后性功能障碍的影响因素

殷华立 黄爱华 王 飞

江苏省泰州市人民医院妇产科，江苏泰州 225300

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是临床常见的妇科疾病，表现为女性性高潮障碍、唤起困难、性欲低下、性交疼痛等症状[1]。FSD 发病原因较为复杂，与肌肉、内分泌、血管、社会心理、药物、神经及妇产科疾病均有较大关系，多认为是由多种因素共同作用的结果[2]。盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指阴道顶端、子宫阴道前壁或阴道后壁下降，是一种常见妇科疾病，一般不会威胁患者生命安全，其病死率不高，但其症状会严重影响患者身心健康和生活质量[3-4]。目前，临床治疗POP 以手术治疗为主，治疗方式较为多样，但经大量研究发现，POP 患者多合并有FSD，且术后可能进一步加重[5]，同时盆底肌肉状态与POP 术后FSD 的相关性也开始受到广大临床医师的注意[6]。本研究通过回顾分析江苏省泰州市人民医院（以下简称“我院”）139 例接受POP 术，术前性功能正常的患者的临床资料，探讨可能导致女性POP 术后FSD 发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2019 年12 月至2020 年12 月139 例接受过POP 术且术前性功能正常患者的临床资料，术后6 个月根据女性性功能量表（female sexual function scale，FSFI）[7]将患者分为FSD 组（FSFI＜26.55 分，43 例）和无FSD 组（FSFI≥26.55 分，96 例）。纳入标准：①首次行POP 术且成功；②术前FSFI≥26.55 分；③年龄≥18 岁；④已婚或有固定性伴侶、异性恋；⑤临床资料完整。排除标准：①因分居、丧偶而无性生活；②生殖道畸形；③子宫内膜异位症；④妇科肿瘤史；⑤宫颈、外阴、阴道损伤；⑥合并压力性尿失禁；⑦妊娠期或哺乳期；⑧精神疾病。

1.2 调查方法

基础资料收集：收集两组年龄、肥胖、文化程度、月经济收入水平、分娩方式、分娩次数、月经状态、子宫保留情况、手术方式、术前盆腔器官脱垂分度（pelvic organ prolapse quantitative examination，POP-Q）[8]情况、盆底Ⅰ类肌纤维肌力分级、盆底Ⅱ类肌纤维肌力分级各项信息。其中肥胖标准为体重指数≥30 kg/m2，手术方式包括下髂耻韧带悬吊术、盆底重建术、坐骨筋膜固定术及其他。术前POP-Q 情况是利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂情况，分为Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅳ度时患者POP最严重。采用法国盆底功能诊断仪PHENIX USB8 测试盆底Ⅰ类肌纤维肌力和Ⅱ类肌纤维肌力级别。Ⅰ类肌纤维肌力分为6 个级别，当患者阴道肌肉收缩持续达到其最大值的40%，持续0 s 肌力为0 级，以此类推；Ⅱ类肌纤维为患者以最快速度和最大力收缩和放松阴道，达到规定最大收缩力1 次为1 级，以此类推。级别越高，肌纤维肌力越好，盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降，则表示Ⅰ、Ⅱ类肌纤维功能受损，盆底Ⅰ和Ⅱ类肌纤维肌力≤3 级为明显异常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 POP 术后FSD 风险单因素分析

两组分娩情况、子宫保留、手术方式、术前POPQ 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。FSD 组年龄＞40 岁、肥胖、初中及以下学历、月收入水平＜6000 元、分娩次数≥3 次、绝经、盆底Ⅰ类肌纤维肌力≤3 级、盆底Ⅱ类肌纤维肌力≤3 级患者占比高于无FSD组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 POP 术后FSD 风险单因素分析[例（%）]

2.2 POP 术后FSD 风险的多因素logistic 回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义（P ＜0.05）的指标纳入logistic 模型，行量化赋值。见表2。多因素logistic 回归分析显示，年龄＞40 岁（OR=1.123）、肥胖（OR=1.131）、初中及以下学历（OR=1.245）、月收入水平＜6000 元（OR=1.316）、分娩次数≥3 次（OR=1.219）、绝经（OR=2.894）、盆底Ⅰ类肌纤维肌力≤3 级（OR=1.654）、盆底Ⅱ类肌纤维肌力≤3 级（OR=1.231）是导致患者POP 术后出现FSD 的影响因素（P ＜0.05）。见表3。

表2 赋值表

表3 POP 术后FSD 风险的多因素logistic 回归分析

3 讨论

既往的研究中对男性性功能障碍关注颇多，因宗教信仰、传统文化等社会因素的影响，女性性功能问题常常被忽略。但近年来统计发现，FSD 的发病率与男性性功能障碍相当，甚至更高，现已发展为全球范围内女性常见健康问题之一[9]。性关系在女性婚姻生活中占据重要地位，令人满意的性生活对女性日常生活质量有着较为积极的影响，而不满意的性关系可能会使女性内心产生严重不安全感和挫败感，甚至是女性出现自杀想法的危险因素[10]。有研究显示POP 术后出现FSD 的可能性较高，因此，探讨患者临床特征对POP 术后出现FSD 的影响因素具有较高临床价值，可以为临床降低POP 术后FSD 风险提供参考。

本研究中，FSD 组年龄≥40 岁、肥胖、初中及以下学历、月收入水平＜6000 元、分娩次数≥3 次、绝经的患者占比高于无FSD 组，提示上述因素可能是导致POP 术后出现FSD 的影响因素。年龄对FSD 的影响可能是多方面的，与生活方式、伴侣和传统文化等有关。同时，年龄较高的患者可能处于围绝经期，这时期的患者生理、心理功能出现不同程度的紊乱，体内雌激素水平降低，阴道、外阴及宫颈出现萎缩情况，阴道分泌物减少，阴道下血管充盈度、阴道壁润滑度下降，FSD 可能性增加[11-12]。肥胖患者FSD 较为严重，随着体重指数的升高，性高潮、性满意度、阴道润滑和性唤醒均有明显降低。一方面，肥胖患者可能会服用减肥药物，导致体内性激素水平紊乱，性功能下降，同时肥胖相关并发症也会持续影响患者身体健康，使其出现FSD 的可能性增大[13-14]。另一方面，肥胖也会从对伴侣的吸引力、与伴侣亲密关系和心理角度影响个体性功能[15]。女性受教育水平对女性性活动周期具有积极意义，受教育高的女性更容易实现性唤醒和阴道湿润，其可能与受过高等教育的女性更擅长调节夫妻感情、心理状态和自身健康状态有关[16-17]。经济收入对患者性功能亦有较大影响，较高的经济收入对女性的健康状况、生活方式、心理、环境与伴侶关系均具有积极作用，能有效提高女性性功能状态[18]。分娩次数较多的患者性功能障碍更高，其可能与分娩后患者出现肥胖的可能性增大有关，也可能是因为分娩次数较多的患者子女较多，生活更加疲惫，压力更大，性生活满意度更低[19-22]。

本研究中，FSD 组盆底Ⅰ类肌纤维肌力≤3 级、盆底Ⅱ类肌纤维肌力≤3 级占比高于无FSD 组，提示这两个因素是导致患者出现FSD 的影响因素。盆底肌中Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维分布约为7∶3，Ⅰ类肌纤维可以为长时间强直收缩提供相对恒定的静息张力，Ⅱ类肌纤维则多为短暂快速的自主收缩提供动力，Ⅱ类肌纤维肌易疲劳[20,23-25]。盆底肌与会阴部肌群在女性性反应中共同合作发生作用，盆底肌肉的收缩能力越强，女性性反应中快感越强[26-28]。女性性高潮时会有节律地收缩Ⅱ类肌纤维，浅层肌肉在Ⅰ类纤维肌持续收缩的基础上，强烈节律Ⅱ类肌纤维进行收缩，使阴道口紧缩环绕，性反应中快感越强。此外，盆底肌肉还同时参与性高潮中解剖位置的改变和维持及性唤起后阴蒂勃起，使其更靠近阴道前壁以接受性刺激[29-30]。

综上，年龄、是否肥胖、文化程度、月收入水平、分娩次数、月经状态、盆底Ⅰ类肌纤维肌力分级、盆底Ⅱ类肌纤维肌力分级对POP 术后出现FSD 具有较大影响，临床应采取相应预防措施如控制体重、加强POP 疾病相关知识宣教工作、增强女性心理干预、改善盆底肌功能等来改善患者性生活质量。