右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下神经阻滞对胸腔镜手术患者血清疼痛学指标水平的影响

张益龙

福建医科大学附属龙岩市第一医院麻醉科，福建龙岩 364000

胸腔镜手术是在胸壁套管或微小切口下完成胸内手术的微创胸外科技术，因其具备手术创伤小及对肺功能影响小等优势，现已成为我国外科治疗胸腔疾病的主要方法[1]。但由于胸腔周围神经分布广泛，术后会有不同程度的疼痛，酰胺类局部麻醉药物罗哌卡因可因其具有选择性的阻断脊神经传递，且对中枢神经系统几乎没有抑制性等优势已成为超声引导下神经阻滞治疗胸腔镜术后患者疼痛的首先药物[2]。但是仅单一使用该药物不能有效减少血浆P 物质（substance P，SP）等向中枢神经传输疼痛信号以及白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等诱导机体产生疼痛应激反应的物质，致使镇痛时间短，影响患者舒适度。右美托咪定为α2-肾上腺素受体激动剂，通过作用于交感肾上腺髓质系统，产生中枢性抗交感神经，增加迷走神经的活性，进而产生良好的镇静镇痛作用，用于该类患者可能有效[3]。基于此，本研究选取福建医科大学附属龙岩市第一医院麻醉科收治的93 例行胸腔镜手术患者作为研究对象，探讨右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下神经阻滞对胸腔镜手术患者血清疼痛学指标水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年10月福建医科大学附属龙岩市第一医院麻醉科收治的93 例行胸腔镜手术患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（46 例）和观察组（47 例）。对照组中，男28例，女18 例；年龄38～65 岁，平均（51.36±13.01）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级30 例，Ⅱ级16 例；手术类型：胸膜肿瘤所致胸腔积液5 例，肺良性肿块切除12 例，终末肺气肿肺减容术8 例，心肺外伤9 例，食管平滑肌瘤9例，纵隔囊肿3 例。观察组中，男27 例，女20 例；年龄38～65 岁，平均（50.99±12.73）岁；ASA 分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级16 例；手术类型：胸膜肿瘤所致胸腔积液4 例，肺良性肿块切除13 例，终末肺气肿肺减容术8 例，心肺外伤8 例，食管平滑肌瘤10 例，纵隔囊肿4 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，参与研究的患者均签署知情同意书。纳入标准：①患者符合胸腔镜手术适应证；②患者ASA 分级≤2级。排除标准：①对所用药物过敏者；②伴有严重心脑肾等器官器质性病变者；③伴有明确手术禁忌证者；④有精神障碍疾病者。

1.2 方法

两组患者进入手术室后，连接心电监护仪，密切监测患者生命体征并建立静脉通道。予以丙泊酚注射液2 mg/kg（力蒙欣；西安力邦制药有限公司；生产批号：20200368；规格10 ml∶100 mg）+罗库溴铵注射液0.05 mg/kg（华北制药有限公司；生产批号：20203235；规格：2.5 ml∶25 mg）+咪达唑仑注射液0.05 mg/kg（力月西；江苏恩华药业有限公司；生产批号：20193222；规格：10 ml∶50 mg）+舒芬太尼注射液0.5 μg/kg（宜昌人福药业有限公司；生产批号：20194171；规格：1 ml∶50 μg）全身静脉麻醉，麻醉诱导开始后行无创气管插管，并保持CO2分压在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手术过程中根据具体情况调整丙泊酚和舒芬太尼的用量，手术完成前在超声引导下在探头的外方进针，于浅表肋间神经束之间注入麻醉药物，之后继续进针并注射药物进行神经阻滞，阻滞部位为胸腔镜的3 个手术切口以及6 个肋间神经。对照组予以0.375%罗哌卡因30 ml（广东华润顺峰药业有限公司；生产批号：20190215；规格：75 mg/支）进行神经阻滞，并注入同等剂量的氯化钠注射液。观察组在对照组的基础上予以盐酸右美托咪定1.0 μg/kg（乐维伽；四川国瑞药业有限公司；生产批号：20190312；规格：2 ml:0.2 mg）进行神经阻滞。两组均观察至术后48 h。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的血清疼痛学指标、疼痛程度、镇静效果、舒适度以及并发症总发生率。①血清疼痛学指标：手术前后抽取患者空腹静脉血5 ml，血液以3000 r/min 离心10 min，离心半径为12.7 cm，处理后运用酶联免疫吸附法检测患者前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、SP、IL-17 以及高迁移率簇蛋白（high mobility group protein，HMGB1）。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）分别在术后8、16、24 h 后在静息以及活动状态下评价患者疼痛程度。该量表总分10 分，分数越高，疼痛程度越明显[4]。③镇静效果和舒适度：分别在术后8、16、24 h后，采用Ramsay 镇静评分[5]和Bruggrmann 舒适度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）评分[6]评价患者镇静效果和舒适度。其中Ramsay 镇静评分总分6 分，分数越高，镇静程度越深。BCS 舒适度评分总分4 分，分数越高，舒适度越好。④并发症：术后观察患者头昏、恶心呕吐、皮肤瘙痒、心律失常并发症总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血清疼痛学指标的比较

术前，两组患者的PGE2、SP、IL-17、HMGB1 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的PGE2、IL-17 水平高于术前，SP、HMGB1 低于术前，且观察组患者的PGE2、SP、IL-17、HMGB1 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后血清疼痛学指标的比较（±s）

表1 两组患者手术前后血清疼痛学指标的比较（±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；PGE2：前列腺素E2；SP：血浆P 物质；IL-17：白细胞介素-17；HMGB1：高迁移率簇蛋白

组别 PGE2（pg/ml）术前 术后SP（ng/L）术前 术后IL-17（pg/ml）术前 术后HMGB1（pg/L）术前 术后观察组（n=47）对照组（n=46）t 值P 值108.43±11.34 109.01±11.78 0.204 0.839 153.21±17.64a 192.34±20.34a 8.327＜0.001 631.79±120.27 630.97±120.54 0.028 0.978 463.78±90.21a 518.67±109.57a 2.214 0.031 5.21±1.07 5.39±1.10 0.673 0.503 10.46±2.34a 13.67±3.67a 4.208＜0.001 25.34±5.21 25.79±5.97 0.325 0.746 13.67±3.76a 18.46±4.21a 4.864＜0.001

2.2 两组患者术后疼痛程度的比较

术后8 h，两组患者的静息以及运动VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后16、24 h 的静息及运动VAS 评分高于术后8 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后16、24 h 的静息及运动VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后疼痛程度的比较（分，±s）

表2 两组患者术后疼痛程度的比较（分，±s）

注 与本组术后8 h 比较，aP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别 静息VAS 评分术后8 h 术后16 h 术后24 h 术后8 h 术后16 h 术后24 h运动VAS 评分观察组（n=47）对照组（n=46）t 值P 值1.68±0.21 1.61±0.23 1.532 0.129 2.07±0.34a 3.79±1.21a 7.758＜0.001 3.45±1.12a 4.67±1.47a 3.775＜0.001 1.68±0.54 1.61±0.21 0.827 0.412 2.12±0.64a 4.01±1.34a 7.239＜0.001 3.46±1.01a 4.97±1.31a 5.221＜0.001

2.3 两组患者术后镇静效果和舒适度的比较

术后8 h，两组患者的Ramsay 评分和BCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后16、24 h 的Ramsay 评分和BCS 评分均低于术后8 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后16、24 h的Ramsay 评分和BCS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后镇静效果和舒适度的比较（分，±s）

表3 两组患者术后镇静效果和舒适度的比较（分，±s）

注 与本组术后8 h 比较，aP＜0.05；BCS：Bruggrmann 舒适度量表

组别 Ramsay 评分术后8 h 术后16 h 术后24 h BCS 评分术后8 h 术后16 h 术后24 h观察组（n=47）对照组（n=46）t 值P 值2.68±0.84 2.72±0.51 0.278 0.782 2.46±0.76a 1.59±0.48a 5.594＜0.001 2.31±0.54a 1.42±0.21a 8.920＜0.001 2.44±0.78 2.46±0.72 0.129 0.898 2.21±0.85a 2.01±0.53a 5.771＜0.001 2.11±0.51a 1.97±0.21a 7.770＜0.001

2.4 两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率（10.61%）低于对照组（28.24%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

由于胸膜神经分布的密集和特殊敏感性，在术中会对其进行不同程度的牵拉，在胸膜表面形成炎性粘连，引起术后相当长时间内间断、时好时坏固定位置的疼痛，使患者机体内多种应激反应系统被激活，进而引起一系列术后并发症[7]。针对此状况临床通常会通过罗哌卡因超声引导下神经阻滞的方式进行镇痛。纵然使用罗哌卡因进行镇痛，仍存在镇痛效果不佳，患者血清疼痛学指标改善不明显，术后并发症发生率仍较高等问题，严重影响其生活质量[8]。因此探寻更为有效的镇痛药物于该类患者意义重大。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可作用于中枢神经系统，激动突触后膜受体，造成神经元细胞膜的超级化，进而激动突触前膜受体，降低中枢神经系统的兴奋性，终止疼痛信号的传导。该药物可为作用于脑干蓝斑受体，引发非动眼睡眠状态，进而产生镇静和自然睡眠状态，也可作用于脊髓受体，减少SP 等兴奋性神经递质的传递，抑制伤害性刺激信号向大脑的传递信号，进而达到产生镇痛的作用。该药物通过抑制脊髓过氧化物酶的水平、核因子κB 的信使RNA 以及诱导性一氧化氮合酶的表达，减少炎性物质的释放[9-11]。

SP 是TK 家族的主要组成部分，可参与疼痛传导以及神经源性炎症表达的过程，HMGB1 是一种高度保守的核蛋白；IL-17 是一种主要由活化的T 细胞产生的致炎细胞因子，可以促进T 细胞的激活；PGE2的合成以及释放与疼痛程度息息相关，该些指标的上升均表示体内存在因应激水平上升而引起的疼痛[12-13]。本研究结果显示，观察组患者术后的PGE2、SP、IL-17以及HMGB1 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下神经阻滞可降低胸腔镜手术患者血清疼痛学指标水平。首先，超声引导下罗哌卡因神经阻滞通过在肋间神经注射麻醉药物可对中枢神经系统进行抑制，达到神经阻滞的目的，进而减轻疼痛应激反应，降低PGE2水平；其次，右美托咪定对通过对脊髓的抑制，不仅可减少SP 的传递，还可以抑制核因子κB 的信使RNA 等的表达，达到降低炎症因子的表达以及防止疼痛应激反应被激活的目的，进而降低血清疼痛学指标水平[14-15]。

本研究结果显示，两组患者术后16、24 h 的静息及运动VAS 评分高于术后8 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后16、24 h 的静息及运动VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下神经阻滞镇痛效果更好。一方面罗哌卡因作为常见的疼痛抑制药物，对中枢神经细胞内的钠离子通道进行抑制，将神经细胞的信号通路进行阻断，弱化神经兴奋的传导，起到阻滞神经传递的作用；另一方面右美托咪定不仅作用于交感肾上腺髓质系统，产生中枢性抗交感神经，增加迷走神经的活性，降低中枢神经兴奋性，终止疼痛信号的传导，同时两种药物同时使用可起协同作用，弥补单一用药的不足之处，进一步增强镇痛效果[16-17]。

本研究结果显示，两组患者术后16、24 h 的Ramsay 评分和BCS 评分均低于术后8 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后16、24 h 的Ramsay 评分和BCS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组药物联合使用可增强镇镇程度以及舒适度。可能的原因是右美托咪定可作用于蓝斑受体，其镇静效果类似于自然睡眠状态，并且无呼吸抑制作用，同时该药物还可作用于外周血管平滑肌受体，使缩血管的作用更强，延长药物的吸收，增加镇静效果[18]。

本研究结果还显示，观察组患者的并发症总发生率（10.61%）低于对照组（28.24%），差异有统计学意义（P＜0.05），同时两种药物联合应用可以减低并发症发生率，与李丽楠等[19]在右美托咪定联合罗哌卡因B 超引导下神经阻滞术对胸腔镜手术患者术后镇痛的疗效观察中的结果一致。可能的原因是该药物作用于α2受体，具有镇静、镇痛、抑制交感等多种功效。一方面阻滞舌咽、迷走以及舌下神经的传递，抑制消化效应器，减缓胃肠蠕动，降低恶心呕吐的发生；另一方面该药物还可以减少儿茶酚胺的分泌，可有效地改善血流动力学，维持血压以及心率的平稳，进而降低头昏和心律失常的发生，两者联合用药还可起协同作用，使并发症发生率更低[20]。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因超声引导下神经阻滞可降低胸腔镜手术患者的血清疼痛学指标，改善患者的疼痛程度，增强镇静效果和舒适度，且并发症发生率更低。