1 例口咽部占位患儿围术期困难气道管理的总结报告

王 祥，王 森，钟 良，杜艺敏

（1 华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院麻醉科 湖北 武汉 430016）

（2 华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部 湖北 武汉 430000）

熟练的气道管理技术是一名麻醉医生的必备技能，建立气道的方法有面罩通气、声门外气道工具、气管内插管和外科气道等，如果患者遭遇通气失败或者插管失败，后果不堪设想。对于已经预料的困难气道，保留自主呼吸下气管插管是必要的。2021 年5 月18 日我科室收治的1 例口咽部占位患儿，在保留自主呼吸下气完成气管插管，现报道如下。

1.病史介绍

患儿女，6 岁，因“造血干细胞移植术后3 个月，左耳疼痛10 余天”入院，患儿于2020 年11 月21 日因“出现皮下出血点1 周，流鼻血1 次”在华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院血液内科住院治疗，入院后予以成分输血支持治疗，完善骨髓穿刺及骨髓活检。在12 月4 日患儿诊断为“重型再生障碍性贫血”，自12 月5 日开始口服环孢素及咖啡酸片、还尔金治疗，好转后出院后定期返院输血治疗。经检查后明确，该患儿有异基因造血干细胞移植指征，于2021 年1 月12 日在全身麻醉下行颈内静脉穿刺置管术后入移植仓，入仓后行移植护理宣教，予以肠道清洁（万古霉素+制霉素片+庆大霉素），米卡芬净预防真菌治疗，更昔洛韦、头孢美唑钠预防感染。患儿于2021 年1 月22 日行输注其父亲的外周造血干细胞后好转出院，期间反复入院行对症支持治疗。患儿于2021 年5 月8 日无明显诱因下出现左耳疼痛，伴咽部不适感，外耳道无流脓、流液，无发热及咳嗽，无呕吐及腹泻，患儿今为求进一步诊治，收入武汉儿童医院血液内科。

入院后查体：体温36.7 ℃、呼吸23 次/min、脉搏95 次/min、血压106/60 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），体重15.5 kg，身长112 cm，患儿发育不良，营养不良，左侧扁桃体Ⅰ肿大，可见大片白膜附着。入院后完善实验室检查，血常规结果为白细胞2.07×10/L、血色素122 g/L、血小板142×10/L，C- 反应蛋白2 mg/L。肝肾功能电解质，心肌酶结果大致正常。行口咽CT 平扫+增强提示左侧口咽鼻咽旁见等低密度包块影，大小为20 mm×25 mm×21 mm，包块突入咽腔，口咽紧贴会厌，口咽鼻咽局部变窄。行口咽MRI 平扫+增强提示左侧口咽鼻咽旁见异常团块影，大小约24.3 mm×28.8 mm×39.4 mm，边界清楚，突入咽腔，口咽腔变窄（见图1）。请耳鼻喉科医生会诊后，拟于5 月18 日行咽部肿物取活检术。

图1 患儿术前口咽部磁共振可见口咽部肿物突入口咽腔致使通气道异常狭窄

2.麻醉及手术经过

患儿入手术室后，常规开放静脉通道，吸氧并行心电监护，考虑患儿口咽部占位，麻醉医生拟行保留自主呼吸下的气管插管。插管前准备氧源、麻醉机、吸引器、可视喉镜、喉罩、纤维支气管镜、气管切开套件等，行气管插管前简单告知患儿操作的注意事项并征得患儿配合。具体气管插管方法为：（1）患儿取仰卧位，充分吸氧，采用2%利多卡因喷雾在患儿舌头（尤其后1/3 舌体）、软腭、扁桃体支柱和邻近的咽部组织等行充分的表面麻醉。（2）静脉推注丙泊酚30 mg、芬太尼0.02 mg，并吸入七氟醚5%诱导，采用潮气量法诱导等待麻醉作用起效，直至患儿意识消失，呼吸频率下降至8 次/min，尝试置入可视喉镜，可见口咽部占位，挑起会厌后能暴露声门，Mallampati 分级为Ⅱ级。（3）轻柔地置入5.0 号加强型气管导管，听诊双肺呼吸音对称后固定导管深度为15 cm，见呼气末二氧化碳波形，调整呼吸参数为潮气量150 mL，频率25 次/min，术中持续吸入七氟醚3%，泵注瑞芬太尼0.3 μg/kg/min 维持麻醉。（4）麻醉成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾包头，置入开口器，术中见左侧扁桃体肿胀，表面覆盖大量白色伪膜，钳取部分组织送病检，见少许出血，压迫止血后用等离子刀熔切至腭弓内，手术时间为30 min。（5）术毕停七氟醚及瑞芬太尼，待患儿自主呼吸稳定，保护性反射恢复后拔除气管导管，送病房进一步治疗。术后病理活检提示B 细胞性移植后淋巴组织增殖性疾病，形态学倾向于弥漫性大B 细胞淋巴瘤。后经化疗及利妥昔单抗治疗后，于6 月3 日复查口咽部磁共振提示左侧口咽旁异常片状影，范围约17 mm×10 mm×16 mm，病灶范围较前缩小。

3.讨论

困难气道指经过训练的具有5 年以上临床麻醉经验的麻醉医生出现面罩通气困难或者气管插管困难，或者二者兼有的情况。困难气道包括面罩通气困难、喉镜检查和气管插管困难、声门外工具应用困难和环甲膜切开困难。造成困难气道的因素众多，包括肥胖、小下颌、张口困难、颞下颌关节强直、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、口咽部肿物、扁桃体炎等等。没有进行气道评估和未预测的困难气道是导致失败气道的重要因素。对于困难气道的专科检查包括张口度、头颈活动度、甲颏间距、Mallampati 分级、放射学检查等。近年来，超声在评估困难气道方面也有巨大优势，超声可以评估舌、喉、气管、毗邻的甲状腺等结构，通过超声测量舌体积和舌纵截面积能预测喉镜暴露困难和气管插管困难。本病例正是通过复习病史资料，结合头颈部CT 和MRI 结果，判定该患儿因口咽部肿物阻塞上气道，是可预料型困难气道。

关于困难气道的处理，国内学者马武华等设计了《困难气道处理ABS 安全快捷流程》，即积极寻求帮助（ask for help, A）、维持呼吸通气（breath, B）使患者在自主呼吸下（spontaneous breathing, S1）插管，如果失败则行环甲膜穿刺、切开或气管切开（stab cricothyroid membrane or surgical airway, S23）。结合该病例，患儿口咽部占位为可预料型困难气道，在气管插管过程中，始终保留自主呼吸，通过充分的表面麻醉，辅助深度的镇静镇痛，在可视喉镜下完成了气管插管操作。该病例是1 例成功处理可预料型困难气道的案例，可以为麻醉医师处理类似的困难气道提供思路。在已预料型困难气道处理中，如何做好气管插管与拔管对麻醉医生仍然是一项挑战。

要做好保留自主呼吸下气管插管，需要掌握呼吸道的解剖、充分的气道表面麻醉和（或）气道区域麻醉以及熟练的纤维支气管镜技术。注意事项如下：（1）关于表面麻醉，在困难气道处理中，完善的表面麻醉是处理困难气道成功的关键，其方法包括喷雾技术、雾化技术、经喉注射麻醉等，将局麻药分布到口咽部、喉及气管，达到表面麻醉的效果。对喉咽部比较敏感的患者还需要行舌咽神经阻滞和喉上神经阻滞，其中舌咽神经被阻滞后则可以减少喉镜置入后的恶心感；喉上神经被阻滞后则能减少喉头反射，使声门处于静息状态从而有利于减轻气管插管时的应激反应；可以选择表面麻醉的药物包括利多卡因、丁卡因、利丙双卡因乳膏等，在本病例中，选用的喷雾技术，该方法为使用具有长喷头的喷雾器将局麻药喷洒至咽喉及声门周围，从而减轻气管插管时的应激反应。（2）关于镇静镇痛深度的把握，保留自主呼吸深度镇静是介于清醒镇静表面麻醉和全身麻醉诱导之间的一种诱导方式。在本病例中即选用该种方法，即在保留自主呼吸前提使患儿意识消失，丙泊酚和七氟醚均可用于该种诱导方式。近年来关于清醒插管，值得推荐的方案是右美托米啶+瑞芬太尼联合使用。右美托咪定是高选择性α肾上腺激动剂，其通过激活脑内蓝斑核肾上腺素能受体，产生镇静、镇痛、抗焦虑的作用，且能自然唤醒，因其对呼吸抑制作用小而应用于困难气道插管前用药；瑞芬太尼为超短效阿片类药，因其在血液和组织中能快速水解，且具有超强镇痛作用，停药后患者能快速恢复呼吸。有研究表明，右美托米啶复合瑞芬太尼可在困难气道清醒插管过程中创造良好的条件，且降低插管时的应激反应，值得推广。在泵注瑞芬太尼和右美托米啶时，需要使用药物滴定的方法，即剂量要从小到大，同时严密监测患者生命体征，在达到适度镇静镇痛的情况下避免剂量过大造成的低氧血症。此外还可使用咪唑安定、瑞芬太尼等药辅助镇静镇痛。（3）关于肌松药的使用，已选择保留自主呼吸的插管方式时需要在麻醉诱导中避免使用肌松药。在顺利完成气管插管后可酌情选用，舒更葡糖钠作为一种新型的肌松拮抗药，通过包裹罗库溴铵或维库溴铵形成复合物，从而快速逆转其肌松作用。舒更葡糖钠的使用在很大程度上扩大了处理困难气道的时间窗，在紧急情况下，尤其是在“不能插管不能氧合”（cannot intubate,cannot oxygenate, CICO）的情况下争取了抢救时间。（4）插管可使用的工具较多，其中最常用的是直接喉镜；随着可视化技术的发展，包括可视喉镜、可视喉罩、可视光棒、可视管芯、纤维支气管镜等可以作为插管工具，应根据患者自身条件及病情合理选择插管工具。（5）插管前还可使用抗胆碱药物如盐酸戊乙奎醚抑制腺体分泌，从而保障插管时气道的干燥性。

对于本病例中可预见型困难气道，应尽量避免患儿处于既不能通气又不能氧合的危险境地，如果在上述方法都不能顺利完成气管插管，则可以通过面罩加压给氧或者插入喉罩维持通气，等待患者清醒；如果危及患儿生命，则需要进行环甲膜穿刺或气管切开。幸运的是，该患儿在可视喉镜下能够暴露声门，Cormack/Lehane 分级为2 级，可视下完成气管插管，且可见呼气末二氧化碳波形，麻醉机显示通气参数良好。

最后在拔除气管导管方面，要正确评估困难气道拔管风险，把握时机，制定拔管流程和方案，比如考虑是否会出现拔管后气道塌陷等需要重新气管插管的情况。拔除气管导管有一定的指征和原则，困难气道的拔管处理：（1）气管交换导管（air exchange catheter,AEC）辅助技术是较为稳妥的方法。具体为在拔管前将AEC 置入气管内，当需要重新插管时可借助AEC 重新插管。类似于气管交换导管，还可以使用纤维支气管镜引导拔管。（2）可使用右美托米啶复合瑞芬太尼技术，在拔管过程中使用低剂量瑞芬太尼持续泵注，能减少拔管时的体动反应及心血管反应，且不影响麻醉苏醒。右美托米啶因其镇静抗焦虑、对呼吸循环影响小等优点也推荐应用于困难气道的拔管。此外还可以使用喉罩过渡，如果出现困难拔管，则需带气管导管送入ICU 行进一步治疗。

考虑本病例患儿为口咽部占位，而手术又在口咽部，如果术后因为麻醉药物代谢不全或者口咽部肌肉松弛而出现气道塌陷等情况，处理将非常棘手。因此在整个手术过程中没有使用肌肉松弛剂，通过深度镇静镇痛，且大剂量泵注瑞芬太尼，顺利完成手术，术毕等待患儿自然清醒，生理反射恢复，呼吸稳定后，吸净口咽部分泌物并拔除气管导管。

综上所述，气道管理是麻醉医生必须掌握的一项基本临床技能，如何做到安全、准确、无损伤，需要在临床过程中不断实践。术前没有预测到困难气道而后发展成失败气道，是造成围术期呼吸系统不良事件的重要原因。对于已预料的困难气道，选择在保留自主呼吸下行气管插管是正确的选择。通过构建适合自己所在麻醉科的气道管理流程，如配置紧急困难气道车，进行气道管理教学与模拟，从而提高处理困难气道与失败气道的能力，确保患者围术期安全。