益气养血方治疗骨关节炎机理窥探

2022-07-22李涛尹学智刘艺杨小又张丽萍李兆福

风湿病与关节炎 2022年4期

李涛　尹学智　刘艺　杨小又　张丽萍　李兆福

【摘要】骨关节炎是以关节慢性疼痛、僵硬、压痛、骨擦音及功能受限等为主要症状的退行性疾病。益气养血方在治疗气血两虚证骨关节炎中取得良好临床疗效，因此从立方依据、治疗优势及药理研究等方面进行理论分析探讨，认为益气养血方治疗骨关节炎理论完备，且有独特优势，作用机制可能与调控基质金属蛋白酶、细胞因子等相关。期望为临床论治骨关节炎提供更多的思路，为诊疗工作提供裨益。

【关键词】骨关节炎;骨痹;益气养血方;健脾益气养血;机理;脾胃;气血

骨关节炎（osteoarthritis，OA）属中医学“骨痹”范畴，近年来，益气养血方在OA领域关注度较高。既往均较重视方证加减的临床应用及疗效观察，从机理方面探讨较少。笔者结合相关经典原文及现有药理研究等，分析益气养血方治疗OA的理论内涵及特殊意义。

1 益气养血方治疗OA的立方依据

益气养血方是吴生元教授结合膝骨关节炎（KOA）患者的发病年龄及“见骨病多责之于肾”的治疗现状上，摒弃定见，独辟蹊径，在李杲补中益气汤与《伤寒论》桂枝汤基础上所创立，吴生元教授认为OA发病的内因是中老年人后天不足，渐使先天失养，无源以充，进而五体失濡;加之反复劳损或感受外邪等是导致OA发生的重要外因，本病属本虚标实证[1]。故治疗上以扶正祛邪为主，且始终贯彻健脾益气养血的治疗原则。

脾为后天之本，气血化生之源，为胃行津散精，主身之肌肉，主四肢，对关节的重要作用正如《素问·太阴阳明论》所说：“四肢皆禀气于胃而不得至经……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”从生理病理角度看，脾胃化生的水谷精微是气血形成的物质基础。倘若脾胃亏虚，则气血生化乏源，“气主煦之”“血主濡之”功能失常，在里则气日以衰，脉道不利，肌肉不丰，筋骨肌肉皆无气以生，四肢关节、筋骨血脉拘挛而痛;在外则荣卫不和，卫外失司，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹，发为OA。所以健脾和胃不仅能为机体提供充足的营养物质化生气血，同时还能濡养筋骨肌肉、四肢关节，维持关节的正常生理活动。从病因来看，素有“无湿不成痹”“诸湿肿满，皆属于脾”之说，当脾病不能为胃行其津液，则湿无以化，津停成痰，日久必瘀血痰浊内生。痰瘀形成，又阻滞经络，壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻“不通”尤甚，更易感邪，邪瘀搏击，相互为患，深入骨骱，在OA后期则出现关节肿大、强硬、变形，功能障碍等[2]。《医学原理》也明确指出：“痹证多由气血亏败，风寒湿等邪乘之，是以有气虚、血虚、挟风、挟痰、挟湿、挟寒、挟瘀血等因不同，治宜补养气血本，理邪气为标。”可見在OA的发病、治疗、预后中，脾胃、气血均占重要地位。

其次OA的本质为关节劳损，骨由肾所主，而脾肾关系密切，正如岳美中对肾与脾胃关系的精辟阐述：“人之始生，先成于精，精气旺而后有脾胃，即所谓先天生后天。人之衰老，肾精先枯，累及诸脏，此时全赖脾胃运化、吸收精微，使五脏滋荣，元气得继，才能却病延年，即所谓后天养先天。”《傅青主女科·妊娠》有：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”若脾胃健旺，则能使已亏之肾气得以补养，肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼坚固有力，运动自如。故以健脾益气养血为核心，创立益气养血方治疗OA有理有据。

2 益气养血方治疗OA的意义及优势

益气养血方从药物组成上看，其用方之义与《金匮要略》中治疗血痹的黄芪桂枝五物汤有异曲同工之妙，均为内外兼顾之方。

方中黄芪、当归益气养血;陈皮、党参、薏苡仁理气健脾除湿;川芎行气活血，补而不滞;独活、防风祛风除湿;配伍炙升麻、柴胡升阳举气;伍淫羊藿补肾壮骨;桂枝汤调和营卫治表，补中益气汤健脾和胃治里;全方有升有降，有补有泻，共达益气养血、祛风除湿、通经活络之功[3-4]。从治疗思路来看，本方属独辟蹊径之方。众多医家在“肾主骨生髓”思想指导下，见骨病多责之于肾，治疗OA多以补肾、祛邪通络为主，长期予补肾之品，然补肾滋阴之品偏于滋腻，过服可造成脘闷纳呆;补肾阳之品偏于温热，过服可助火生热，二者均致脾胃之气受损[5]。吴生元教授在《素问》痹病重脾的理论指导下：“今脾病……四肢……筋骨肌肉皆无气以生。”认为本病以脾弱，气血亏虚、肝肾不足为本。然渐亏之肝肾难以骤补获效，不足之气血易从脾胃调补奏功，结合《素问·阴阳应象大论》经典论述：“精不足者，补之以味。”其义也在补脾以益肾，弥补了“见骨独责于肾”的治疗思路，丰富和完善了中医OA诊治理论[1]。

3 益气养血方治疗OA的药理研究

益气养血方临床治疗OA取得良好的临床疗效，也进行了相关机制的研究。补中桂枝汤单味药材中主要含有皂苷类、黄酮类、有机酸类、单萜苷类等化学成分，有增强免疫、抗炎、镇痛等作用[6]。

吴生元等[7-9]运用补中桂枝汤加减对大鼠佐剂性关节炎的防治作用研究发现，方中的桂皮醛、芍药苷、甘草酸等，能降低丙二醛（MDA）、血清一氧化氮含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）、全血谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PXII）活性，可通过抑制关节液中白细胞介素-1β（IL-1β），肿瘤坏死因子（TNF-α）的活性，降低前列腺素E2（PGE2）的含量，发挥抗炎及抗氧化作用。赵乐[10]通过血管内皮生长因子（VEGF）网络调控在黄芪桂枝五物汤治疗KOA模型大鼠中的作用研究发现，黄芪桂枝五物汤能抗炎止痛和修复软骨，还具有调节免疫功能，控制炎性反应和血管新生进程，以减轻关节症状，达到缓解和治疗KOA。吴晶金等[11]通过研究益气养血方对体外培养的小鼠胚胎癌细胞（ATDC5）软骨细胞Bcl-2/Bax蛋白及IL-1β，TNF-α表达水平的影响，发现益气养血方能调控Bcl-2/Bax平衡，抑制IL-1β、TNF-α释放。李翠葳等[12]从Wnt/β-catenin通路探讨益气养血方干预KOA大鼠软骨退变的机制研究发现，益气养血方通过升高WIF1、SFRP3水平，下调Wnt4表达，抑制软骨中β-catenin、BMP-2、BMP-4mRNA转录，调控Wnt/β-catenin信号通路平衡，从而抑制软骨基质降解，延缓OA软骨退变。段荔[13]通过益气养血方抗OA体外机制研究发现，益气养血方可通过下调β-catenin、WISP-1调控Wnt/β-catenin信号通路，抑制下游MMP-1、MMP-13水平，促进软骨细胞增殖。以上研究表明，益气养血方治疗OA的作用机制可能与调控MMP、细胞因子等相关，是否存在其他途径或机制目前尚不明确。

4 小结

综上所述，益气养血方治疗OA不仅理论完备，且有独特的优势，只有中土健旺，饮食、药物才能更好地吸收，以化生气血扶助正气，避邪气以预防OA的发病及传变。可见益气养血方治疗OA具有重要的临床应用价值，其治疗机理值得进一步研究。

参考文献

[1] 李兆福，狄朋桃，刘维超，等.吴生元教授辨治骨关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：76-78.

[2] 娄多峰，娄玉钤，李满意.中华痹病大全[M].北京：中国医药科技出版社，2019：28.

[3] 錢富艳，李兆福，吴生元，等.益气养血方治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：13-16.

[4] 张维骏.补中桂枝汤治疗退行性骨关节病60例临床观察[J].山西中医，2007，23（1）：18-19.

[5] 孙广瀚，刘健，龙琰，等.从脾胃论治风湿病[J].风湿病与关节炎，2020，9（10）：47-49.

[6] 张颖，关皎，刘爽爽，等.黄芪桂枝五物汤的化学成分和药理作用研究进展[J].吉林医药学院学报，2018，39（4）：295-298.

[7] 吴生元，彭江云，吴洋，等.中药“痛风消”组合剂的主要药效学试验[J].云南中医中药杂志，2001，22（2）：27-29，49.

[8] 周军，方素萍，齐云，等.桂枝汤对大鼠佐剂性关节炎的防治作用研究[J].中药药理与临床，2000，16（6）：1-3.

[9] 袁海建，李卫，金建明，等.桂枝汤化学成分、药理作用机制与临床应用研究进展[J].中国中药杂志，2017，42（23）：4556-4564.