食管胃底静脉曲张破裂出血患者急诊TIPS术后肝性脑病发生特征及危险因素分析

刘益 周自忠 刘刚 徐海荣

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症之一，同时也是肝硬化主要死亡原因[1-2]。随着医疗技术的不断进步，经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压相关并发症，并取得良好疗效，但患者术后容易出现肝性脑病等严重不良事件，严重影响患者的生命质量和生存时间[3-4]。研究报道，TIPS术后肝性脑病的发生率为16%～55%[5-6]。本研究探讨食管胃底静脉曲张破裂出血患者TIPS术后肝性脑病发生特征及危险因素，为临床治疗提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年7月至2020年7月经自贡市第三人民医院急诊收治并在72 h内行TIPS治疗的102例肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料。其中男65例，女37例；年龄为(52.7±5.8)岁。根据术后是否发生肝性脑病将患者分为肝性脑病组42例，非肝性脑病组60例。肝性脑病诊断标准符合《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[7]，其分级按照West-Haven标准评价分为0～4级[8]。纳入标准：①符合《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊疗共识(2015版)》中诊断标准[9]，并于术前24 h内经胃镜检查确诊；②患者及家属签署知情同意书；③术前无肝性脑病史。排除标准：①合并肾脏功能障碍疾病、严重感染性疾病、血液系统疾病以及恶性肿瘤者；②非门静脉高压性出血或术前存在肝性脑病者；③伴有胃十二指肠溃疡出血、肝衰竭以及其他因素导致的消化系统出血者；④既往精神病史者；⑤无法配合本研究者；⑥临床资料不完整者。所有患者术后经电话等方式随访6个月，主要观察患者术后是否出现肝性脑病，随访从TIPS手术当日开始，截止时间为2021年1月。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

二、研究方法

观察记录研究对象基本资料与生化指标，年龄、性别、合并症(慢性肺疾病、心血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病)、病因、凝血时间以及白细胞(WBC)、血小板(PLT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、红细胞比值(Hct)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、终末期肝病评估模型(MELD)评分、肝静脉压力梯度(HVPG)等。HVPG=肝静脉楔入压(WHVP)-肝静脉游离压(FHVP)，正常值为3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，当HVPG≥10 mmHg时，即可导致静脉曲张；HVPG≥12 mmHg时，可致使曲张静脉破裂出血[10]。

三、统计学方法

结 果

一、患者TIPS术后肝性脑病发生情况

102例患者中，肝性脑病42例(41.8%)，非肝性脑病60例。42例肝性脑病0～1级20例(47.62%)，2级11例(26.19%)，3级7例(16.67%)，4级5例(11.90%)。

二、TIPS术后肝性脑病单因素分析

TIPS术后肝性脑病与年龄、性别、合并症、病因、WBC、PLT、AST、Hct、TBil、Alb、SCr无明显关系(P>0.05)，与凝血时间、MELD评分、HVPG存在明显关系(P<0.05)，见表1。

表1 TIPS术后肝性脑病的单因素分析

三、多因素Logistic回归分析TIPS术后肝性脑病的影响因素

以TIPS术后是否发生肝性脑病为因变量(是=1，否=0)，以凝血时间、MELD评分、HVPG为自变量。结果显示，MELD评分、HVPG均为影响食管胃底静脉曲张破裂出血患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素logistic回归分析TIPS术后肝性脑病影响因素

讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化导致的门静脉压力升高及血流阻力增加而造成的胃静脉曲张破裂出血，病死率可达40%以上，并且约70%生存者1年内将再次出血[11，12]。而TIPS是临床治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以及预防再出血的有效治疗手段[13]，但术后肝性脑病的发生，严重影响其长期疗效。

本研究结果显示，TIPS术后肝性脑病发生率较高，但以0～1级为主。有研究显示，TIPS术后肝性脑病1 年累积发病率约为23.75%[14]。也有研究显示，TIPS术后肝性脑病发生率为38.71%，0～1级占47.22%[15]。可能是由于食管胃底静脉曲张破裂出血患者经过TIPS手术治疗后肝血流动力学改变，短时间大量门体分流，使有毒物质血液浓度骤然升高，并且未经肝胆代谢直接进入体循环，进而破坏血脑屏障，导致脑神经细胞受到毒性物质影响发生肝性脑病[16]。本研究多因素logistic回归分析结果显示，MELD评分、HVPG均为影响食管胃底静脉曲张破裂出血患者TIPS术后肝性脑病的独立危险因素，临床可通过监测MELD评分、HVPG变化情况评估TIPS术后发生肝性脑病发生风险，从而为治疗与预防提供依据。

MELD评分是临床常用的评估患者肝储备功能及判断终末期肝病患者病情的风险评分系统，MELD评分越高，患者肝储备功能越低，预后越差[17]。有研究显示，MELD评分能够预测终末期肝病生存率[18]。本研究肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者肝功能已受到损伤，当TIPS术后出现肝性脑病时，说明疾病恶化，肝功能储备处于严重降低状态，MELD评分也逐渐升高。HVPG是WHVP和FHVP之间的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，是临床评价肝硬化患者病情、预后和制定治疗方案的重要参考指标[19]。有研究显示，TIPS术后HVPG下降至12 mmHg时能够降低门静脉高压性出血发生率，但低于5 mmHg时可增加肝性脑病发生风险[20]。本研究中，患者经过TIPS将支架植入分流后有效降低门静脉压力，为进一步达到治疗目的，需尽可能降低门静脉压力，但门静脉压力降低程度越大，肝性脑病发生率越高。术前HVPG越高，表示患者门静脉压力升高，需经TIPS快速降低门静脉压力，防止再出血，但随着门静脉压力不断降低，术后肝性脑病发生风险也增加。因此，监测MELD评分、HVPG变化情况能够评估TIPS术后发生肝性脑病发生风险。

综上所述，食管胃底静脉曲张破裂出血患者急诊TIPS术后肝性脑病发生较高，MELD评分、HVPG是TIPS术后肝性脑病的独立危险因素。本研究选取样本量较小，更多结果需进一步深入研究。