早期诊断急性乙型肝炎的新指标：抗HBc-IgM/HBV DNA定量log值

赵伟 陈艳清 季媛媛 程琳 周海东 郭长峰

目前对于急性乙型肝炎尚无早期诊断的标准，临床上通常需要经过数月甚至1年的随访，直至HBsAg转阴才能明确诊断[1]。我国是乙型肝炎大国，近十余年来，整体人群的HBsAg阳性率虽有所下降，但成年人的阳性率还是较高[2,3]。所以，在我国幅员辽阔的各地区难免会出现既往史未知的慢性乙型肝炎在急性发作时不能与急性乙型肝炎区分。故本研究希望可以发现一个早期诊断急性乙型肝炎的指标。

资料与方法

一、研究对象

2008年6月至2015年4月上海市公共卫生临床中心和同济大学附属第十人民医院收治的急、慢性乙型肝炎患者132例和277例。急性乙型肝炎定义：既往HBsAg阴性，此次阳性，HBV DNA>500拷贝/mL，ALT>ULN，临床症状包括乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、剑突下和/或肝区不适、尿色加深，体征包括黄疸、肝脾肿大、肝区叩击痛阳性，6个月内HBsAg转阴。慢性乙型肝炎符合2019年中华医学会感染病学分会和肝病分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[4]的诊断标准。排除情况见文献[5]。

二、观察项目

患者的一般资料包括年龄、性别、起病时间。入院48 h内的血常规、肝功能、HBV血清学标志物和DNA定量、国际标准化比值(INR)。ALT、AST、碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转肽酶(r-GT)因为男女正常值范围不同，所以取值ALT/ULN、AST/ULN、γ-GT/ULN、AKP/ULN。同时HBsAg定量和HBV DNA定量取log值。

三、研究方法

比较两组观察项目有无差异。将与抗HBc-IgM呈相反方向改变的指标取比值，行ROC曲线分析。最后，将AUC作为急性乙型肝炎的诊断指标，计算敏感度、特异性，和传统的抗HBc-IgM行Delong test。

四、统计方法

分类变量用卡方检验；连续变量均用Mann-WhitneyU检验；差异有统计学意义的指标行ROC曲线分析；AUC之间的比较用Delong test；统计软件为SPSS25.0和MedCalc19.0。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组相关指标的比较及有差异指标的AUC

HBV血清学标志物和DNA定量，INR相关结果见表1。

表1 两组相关指标的比较及有差异指标的AUC

二、两组有差异比值指标的AUC

两组经比较后AUC最高的指标为抗-HBc-IgM(0.983)，与传统观点一致。将与抗HBc-IgM呈相反方向改变的指标，如起病时间，血常规淋巴细胞比例(L)，血生化球蛋白定量(G)，AST/ALT，HBsAg log值，HBeAg，抗-HBc，HBV DNA定量log值，INR和抗-HBc-IgM取相关比值。其中起病时间因主观性太大，HBsAg和HBeAg因范围太大，取log值后又出现负数，故被排除。总共取得6项比值，抗-HBc-IgM/L，抗-HBc-IgM/G，抗-HBc-IgM/AST/ALT，抗HBc-IgM/抗HBc，抗HBc-IgM/DNA定量log值，抗HBc-IgM/INR。将两组的上述指标再次做U检验并行ROC曲线分析，其中AUC最大的指标为抗HBc-IgM/DNA定量log值，AUC=0.991。急性乙型肝炎组的抗HBc-IgM/DNA定量log值为5.18(0.03-13.65)，较慢性乙型肝炎组的0.04(0.01-3.48)明显升高，差异有统计学意义(P=0.000，Z=16.07)。抗HBc-IgM/DNA定量log值诊断急性乙型肝炎的敏感度95.45%，特异性97.47%，最佳约登指数0.929，cutoff值1.025。

三、抗HBc-IgM和抗HBc-IgM/DNA定量log值诊断急性乙型肝炎的敏感度和特异性及两者的Delong test

抗HBc-IgM和抗HBc-IgM/DNA定量log值诊断急性乙型肝炎的相关参数见表2。将两者诊断急性乙型肝炎的能力行Delong test。结果发现抗HBc-IgM/DNA定量log值和抗HBc-IgM两者间的差异存在统计学意义，AUC差异0.008，标准误差0.003，95%CI：0.003～0.014，P=0.001。

表2 两项指标诊断急性乙型肝炎的敏感度、特异性、AUC和最佳约登指数

讨 论

本研究发现抗-HBc-IgM/DNA定量log值诊断急性乙型肝炎比传统的抗HBc-IgM具有更高的AUC。抗-HBc-IgM，尤其是高水平的抗HBc-IgM虽然曾经被当做急性乙型肝炎的一个标志，但后来发现慢性乙型肝炎急性发作时抗HBc-IgM也可呈阳性，且有些患者的抗HBc-IgM水平也较高[6-9]。有研究对急性乙型肝炎的诊断推荐了抗-HBc-IgM的cutoff值[10,11]，但临床的验证过程中发现，敏感度和特异度并不高。近几年有研究尝试进一步提高急、慢性乙型肝炎的鉴别诊断能力，比如通过抗-HBc-IgM和HBV DNA定量以及AFP达到了敏感度和特异性均为100%的结果[12]，但其抗-HBc-IgM的检测为半定量的结果，与目前对抗HBc-IgM的常规定量检测已不符。也有研究表示通过总胆红素、AST、血小板计数这三项所得的计分，来判断急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性发作，但敏感度和特异性仅为78.1%和86.0%[13]。

本研究推荐抗-HBc-IgM/DNA定量log值来诊断急性乙型肝炎。该指标简单且容易获得，能在就诊初期即48 h之内实现早期诊断，敏感度和特异性也非常高，分别为95.45%和97.47%。本研究的抗HBc-IgM/DNA定量log值根据最佳约登指数确定的cutoff值为1.025，其ROC曲线分析中相邻的cufoff值分别为0.931和1.082。尝试将该指标诊断急性乙型肝炎的cutoff值简化为1，发现其敏感度和特异性同样为95.45%和97.47%，且与1.025相比无差异。即经简化后，抗-HBc-IgM/DNA定量log值≥1为急性乙型肝炎，<1为慢性乙型肝炎。

本研究的样本量虽达到409例，但对于一个诊断指标的建立可能仍显偏少。希望以后能纳入更多的样本数来统计，检验抗HBc-IgM/DNA定量log值早期诊断急性乙型肝炎的敏感度和特异性。