案例教学在分子诊断病理学线上线下混合式教学中的应用

李 娟，陈仕高，张录顺，李淑蓉，刘巧凤*

（1.成都医学院基础医学院，四川 成都 610500；2.成都医学院第二附属医院，四川 成都 610500）

研究生教育在高等教育体系中具有特殊地位和关键作用。2020 年6 月全国研究生教育会议在北京召开，会上强调研究生教育在培养创新人才、提高创新能力、服务经济社会发展、推进国家治理体系和治理能力现代化方面具有重要作用。因此，加强研究生教育尤其是思想政治教育，培养德才兼备的高水平人才，既是国家战略需要，又是地方经济社会发展需求，更是新时代高校的责任与使命。必须将研究生教育同加快提升我国科技核心竞争力、科学谋划各项事业健康快速发展紧密联系在一起。在研究生培养体系中，处于核心位置的是课程教育，加强课程建设、优化教学模式、提升教学质量是培养高水平人才的基石。

病理学与病理生理学隶属于基础医学一级学科，其任务是按照现代生物—心理—社会医学模式采用各种方法研究疾病的病因、发病机制、病理变化、机体形态结构和功能代谢变化，为疾病诊断、治疗和预后判断提供科学的理论基础。我院病理学与病理生理学专业学术型硕士研究生毕业后主要在医院病理科从事临床病理诊断工作，因此，该专业人才培养目标应当与医疗单位对人才的需求一致，即培养出合格的初级病理医生。然而长期以来，学术型硕士研究生培养侧重于科研能力训练，轻视实践能力培养，学生没有机会进入病理科接受规范的临床病理技能训练。这种模式虽然可以大幅度提升学生的科研水平，但也存在明显不足，尤其在学生求职时，多数单位会进行大体标本取材和切片诊断考试，没有经过相关培训的学生很难通过考核获得就业机会。分子诊断病理学是病理学与病理生理学专业学术型硕士研究生的专业必修课，教学目标是使学生熟悉临床病理科工作流程、诊断技术与方法，并初步具备临床常见病、多发病的病理诊断能力。现阶段，实现这一教学目标存在较大困难，为此我们基于OBE（Out-based Education，基于学习产出的教育）理念，制定以临床岗位胜任力为导向的人才培养目标，积极探索创新教育理念、建设教学资源、重构教学内容、创新教学模式、改进教学方法，通过建设教学案例库以及实施线上线下混合式教学在一定程度上解决学术型硕士研究生临床诊断能力培养这一难题。

1 分子诊断病理学教学现状及存在的问题

1.1 教学周期缩短，授课内容缩减

近两年，随着病理学与病理生理学专业人才培养方案的修订，分子诊断病理学课程学时由54 学时缩减至36 学时，上课时间从12 周减至6 周。授课内容主要减少了诊断病理学部分，目前仅讲授呼吸系统疾病、消化系统疾病、生殖系统疾病、泌尿系统疾病和内分泌系统疾病5 个章节，每章仅学习3～4 个代表性疾病，远不能满足成为“掌握12 个系统常见病、多发病及少许疑难病的病理诊断”初级病理医生的培养要求。

1.2 教学形式单一，缺乏临床实训

学习病理诊断需要理论联系实际、正常联系异常、局部联系整体、形态联系功能。培养一名合格病理医生需要的周期长，必须进行系统培训，从取材入手，学会观察标本、仔细检查病变、正确切片以及大量阅片和长期积累。而目前课时减少后，课堂教学安排中取消了病理科见习和学生自主阅片环节。教学过程都在教室由教师单纯讲授完成，学习形式单一，学习内容有限，缺乏实训。这种教学模式不利于激发学生的兴趣以及培养学生的阅片能力、病理诊断技能。

1.3 实训师资薄弱，教学资源缺乏

多年以来，我院病理学与病理生理学教研室与第一附属医院病理科是两套班子、两组人马，教研室主要承担教学和科研工作，附属医院病理科主要从事临床诊断工作。教研室大部分教师缺乏临床病理诊断经验，难以承担诊断病理学授课和实训带教工作。同时，课程教学资源主要是HE 染色切片，仅能从形态学观察，而临床病理科对疾病的诊断常常需要结合形态学、免疫组织化学和分子生物学等多种方法。例如，诊断肺小细胞癌需要做一组免疫组织化学标记，包括CgA、TTF-1、Syn、Ki-67等；诊断浸润性导管癌需要进行CK5/6、HER2、ER、PR、Ki-67、E-cad、P120、P63 免疫标记的染色进行分型和帮助临床医生选择治疗方案。分析石蜡组织或者细胞学样本中HER2、C-KIT、PDGFRA、EGFR、BRAF、ROS1、VEGF、CD20、BCR-ABL 等基因已经成为病理科常规的治疗靶点检测项目，而新的靶点正不断被鉴定[1]。因此，现有教学资源难以为培养符合精准医疗时代要求的病理专科人才提供支持。

2 案例库的建立

为减轻课时压缩、教学内容删减给分子诊断病理学教学带来的负面影响，培养合格的病理专业人才，我们进行教学案例库建设并开展案例教学。案例教学是培养硕士研究生实践能力的重要途径，建设高质量的教学案例库是实施案例教学的重要保障。我们收集临床主要科室的常见病，编写适合病理学与病理生理学专业学术型硕士研究生使用的教学案例库，帮助其掌握临床各系统常见疾病的典型病理特点、诊断方法（HE 常规染色、免疫组化染色、分子生物学方法，如PCR、FISH 等）、诊断要点和鉴别诊断要点，并将病理诊断与临床治疗方式的选择结合起来。

2.1 资料收集

遵循真实性和典型性原则，对照教学目标收集病例，包括患者病史、治疗经过、手术记录、术前影像学检查资料和术后病理诊断报告等。对病例进行梳理，遴选出符合教学大纲要求的、与相应知识点匹配的临床案例。入选标准：（1）临床常见肿瘤；（2）大体和显微镜下形态学特征典型；（3）有典型的免疫组织化学诊断标记；（4）具有治疗靶点和相应靶向药物。病例数量：每个系统1～2 个典型病例。对入选病例手术切除标本进行大体、切面和显微镜下图像拍照。

2.2 案例编排

遵循一致性和规范性原则，案例库根据器官系统进行编排，涵盖呼吸系统疾病、消化系统疾病、女性生殖系统疾病、泌尿系统疾病和内分泌系统疾病等。将收集的病例资料根据授课需要重新整理和完善，加入诊断病理学内容。每个案例由背景资料、病史、治疗经过、诊断标准（包括组织病理学标准、免疫组织化学标准和分子标记等）、鉴别诊断和靶向治疗6 部分构成，教学内涵丰富。其中诊断标准和鉴别诊断是每个案例的重点、难点内容（见表1）。

表1 案例编排格式

2.3 思政融入

遵循立德树人、“三全育人”原则，坚持知识传授与价值引领并重[1]。临床工作中，病理诊断是疾病的“最后诊断”，即诊断“金标准”，正确的病理诊断是疾病治疗的前提，错误的病理诊断将导致不可挽回的严重后果。因此，在案例编写过程中充分挖掘其中蕴含的思政元素，引导学生敬佑生命、敬畏职责，树立责任意识和法律意识。

2.4 案例审核

成立案例编写领导小组，由教研室主任、附属医院病理科主任牵头，成员包括教研室教师、临床病理医生和思政课教师。由领导小组确定病例种类和编写格式。根据教师的研究方向，每个案例由一名责任教师完成资料收集和编写，之后提交领导小组审核，审核组成员分别从案例格式、教学设计、专业性、系统性和育人目标方面进行审核。通过筛选，确定入选案例并提出修改意见，责任教师根据修改意见重新修订案例并再次提交审核，完成审核后该案例正式编入案例库。开课前，领导小组开会确定本学期选用案例。

2.5 案例评估

优秀案例是开展案例教学的核心要素，为保障案例教学的顺利开展，我们制订案例评价系统，设计三级指标体系，构建科学合理的指标对案例内容、教学方式和教学效果进行多维度评估[2]。一级指标包括案例结构、种类和内容，二级指标包括题目、场景、数量、类别、学习目标、专业内容、容量和应用情况，三级指标包括24 个观测点（见表2）。科学的评估体系要求既能反映学科特色，又能体现案例库建设质量，还能逐步完善案例库和案例教学模式。

表2 案例评估的指标体系

2.6 案例维护

编写好的案例根据教学大纲知识点要求，放在超星学习通网站相应章节供学生自主学习使用。在案例使用过程中，通过发放问卷及访谈了解教师和学生对案例的使用感受，并收集督导专家的建议和意见对案例进行修订。同时，依据世界卫生组织（WHO）分类的变化以及靶向治疗的最新进展及时更新案例相应内容，并补充新的案例，保证案例库资源的丰富性和时效性。

3 特色

3.1 案例资料完整，侧重诊断标准和鉴别诊断

案例库所有病例都有全套临床资料和病理学资料，前者有病史、治疗经过、手术记录和相关辅助检查结果，后者包括手术标本大体、切面和显微镜下图片以及术后病理诊断报告。在编写病例时，侧重于以下两点：（1）疾病的病理诊断标准。核心是组织病理学标准、免疫组织化学标准和标志性分子诊断标准，并附上相应图片和描述。（2）与其他形态学特点类似疾病的鉴别诊断。对一个疾病有了倾向的诊断时，还需要考虑鉴别诊断，尤其某些疾病与其他疾病形态学特点类似时或组织形态学特点不典型时，通过鉴别诊断培养学生临床思维，加深对某种疾病病理变化特点的理解，有助于掌握疾病病理诊断的核心要素。

3.2 注重前沿性

授课中除肿瘤的典型大体和显微镜下组织学与免疫组化特征外，根据WHO 最新版分类标准，使用标准的诊断术语并加入新的免疫组化标记、遗传学特征和基于分子水平的诊断方法在疾病诊断中的应用。如2021 年WHO 第5 版胸部肿瘤分类中将原位腺癌从肺癌中剔除，归类到癌前病变。随着新分子标志物的不断发现，新的免疫组化标记开始应用于临床诊断，同时分子遗传学诊断正逐渐成为某些肿瘤精准诊断和分型的基础。如2020 年WHO 第5 版骨和软组织肿瘤分类中尤文肉瘤免疫组化诊断标记增加了最新报道的NKX2.2，2019 年WHO 第5版乳腺肿瘤分类中增加了三阴乳腺癌的分子分型。

3.3 注重分子诊断与靶向治疗的结合

随着精准医疗时代的来临，在肿瘤分子靶向治疗的驱动下，传统病理学也从单纯的疾病诊断延伸到疾病治疗全过程。而临床靶向治疗的运用，关键在于是否有靶点基因的改变[3]。分子病理的诊断报告是病人是否可以使用靶向药物的金标准[4]。例如，乳腺浸润性导管癌患者中HER2 阳性者可以使用靶向药物如赫赛汀治疗，EGFR 突变的非小细胞肺癌患者可以使用靶向药物如奥西替尼治疗。

4 案例库在线上线下混合式教学中的应用

学好分子诊断病理学需要花费大量时间阅片和持续积累，仅通过课堂教学无法实现。因此，我们在教学中尝试以分子诊断病理学教学案例库为载体、以超星学习通课程网站为平台进行线上线下混合式教学。线上发布教学案例、学习材料和测试题，线下开展课堂案例教学、翻转课堂[5]和分组讨论汇报等。通过拓展教学空间，将教学过程延伸到课前和课后，以自主学习和小组探究式学习为基础，提升课堂效率，激发学习愿望，培养自学能力，弥补课堂教学时间的不足。

4.1 线上

将学习资料和教学案例放在课程网站，讲授相应系统疾病时，学生提前以小组为单位开展自主学习[6]。首先是理论资料学习，包括最新版WHO 分类和刘彤华院士主编的《诊断病理学》。其次完成课前检测，题型有识图题和选择题，考查学生是否掌握了疾病典型组织形态学结构和特征性免疫组化染色结果。再次是分组进行教学案例学习，并对自主学习的难点进行讨论交流，记录下疑难问题。最后完成扩展知识以及本章节中课堂上没有讲授案例的学习[7]。

4.2 线下

课堂上，教师首先组织学生就案例进行讨论，每组随机抽取一位成员汇报小组学习情况，随后其他小组交流讨论，之后教师针对普遍性问题进行解答，最后对案例进行总结，并布置课后思考题[8]。如呼吸系统疾病一章，课前在课程网站发放“肺中分化腺癌”病例，由学生自主学习并留言讨论。课堂上先用1/3 时间进行课堂讨论，余下2/3 时间教师讲授肺鳞癌、肺小细胞癌等疾病的诊断标准和鉴别诊断。下课前5 分钟用超星学习通软件进行随堂测试，内容包括肺癌常见的组织学类型辨认和免疫组化染色标记，考查学生课堂学习效果。另外，布置课后作业，比如阅读文献，了解某个靶点从科研发现到临床应用的过程。线上线下混合式教学模式见表3。

表3 线上线下混合式教学模式

4.3 结果分析

在2020 级病理学与病理生理学专业学术型硕士研究生分子诊断病理学课程教学中应用案例库，设置问卷收集学生的反馈信息。学生普遍认为通过这些临床案例，初步掌握了疾病诊断思路、常规技术、分子生物学技术方法以及病理诊断在精准医疗中的作用。这不仅有助于本门课程学习，也能将理论学习与临床实践有机结合，为后续从事临床工作初步奠定专业基础。相比以往单调的教师讲授模式，线上线下混合式教学模式更有利于学生发挥主观能动性，变被动吸收知识为主动学习、自觉学习，增强了学习兴趣和参与感，也培养了团队合作精神。教学评价方面，学生对本门课程的评教分数达到96.5 分，高于往年（91.2～94.1 分）。此外，学生希望临床案例数量及疾病种类更丰富，临床资料更翔实。授课教师反馈将教学案例应用于分子诊断病理学课程教学后，学生的学习积极性大大提升，自主学习兴趣得以激发，自主学习能力有效提升，小组合作开展顺利，教学效果明显优于以往的讲授式教学。大部分学生能按照教师要求完成自主学习和小组学习，但是个别学生参与度不高，学习效果不理想。督导专家认为案例质量整体较高，采用案例教学后课堂气氛活跃，体现了以学生为中心的教育理念。但是案例以专题性案例为主，希望可以增加综合性案例，以提高课程高阶性和挑战度。这些反馈也为我们后续建设案例库提供了可靠依据。

5 展望

为满足国家医药卫生事业对人才的需要，临床医学教育应着眼于执业能力、职业素养的早期培养[9]。病理学与病理生理学专业学术型硕士研究生教育主要培养临床诊断能力与科学研究能力并重的病理诊断及科学研究人才。分子诊断病理学教学案例库的建设和应用，作为现有教学内容的有力补充，以学生为中心，将理论知识融入临床案例，有助于学生尽早建立临床思维，也可作为学生进行专业学习及规范临床实践的参考。线上线下混合式教学模式实现了知识、能力和素养“三位一体”的教学目标[10]，促进了学生自主学习能力的提升，构建诊断病理学知识体系，实现了以临床岗位胜任力为导向的人才培养目标。