不同孕期正常妊娠女性的血浆D-二聚体与凝血指标的差异变化

田丽稳 (天津市河东区妇幼保健计划生育服务中心，天津 300170)

妊娠几乎是每位女性均经历的正常生理过程，也是育龄期妇女特殊生理过程。但女性在妊娠期体内激素水平发生变化，尤其是在孕晚期雌激素、孕激素水平急剧升高，明显影响机体肝脏代谢、合成功能，使临床孕妇血液高凝，有助于产妇产后止血[1]。但也有研究[2]指出，孕妇不良妊娠结局与体内凝血状态改变有关，因此有效监测妊娠女性凝血功能变化对判断妊娠合并证有积极意义。D-二聚体是一种交联纤维蛋白降解产物，其表达可充分反映机体血液高凝、血栓形成[3]。同时凝血四项是检测机体凝血功能重要参数项目，可了解凝血因子变化，掌握体内纤溶系统变化。因此，为了掌握妊娠期女性凝血变化，本研究就分析妊娠女性不同妊娠时期血浆D-二聚体与凝血四项变化，旨为保证妊娠女性安全提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年1月～2021年1月在本院产前保健产妇6 000例设为妊娠组，年龄20～36岁，平均(26.57±2.18)岁；初产妇3 846例，经产妇2 154例；妊娠早期(10～13周末)1 528例，中期(14～27周)2 452例，晚期(28～40周)2 020例。选取同期健康体检非妊娠女性500例设为对照组，年龄20～37岁，平均(27.01±2.23)岁。两组受检者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①两组受检者无高血压、糖尿病等病史；②无血液疾病、凝血异常；③产前检查资料完整；④对研究知情并签署同意书。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。排除标准：①肝肾不全；②凝血异常、血液疾病者；③伴心、脑等多脏器障碍性疾病；④入组前服用影响凝血功能的药物。

1.2方法：两组受试者均进行凝血因子检测，对照组健康女性在体检当日空腹采集静脉血3 ml，妊娠组在产前保健时空腹采集静脉血3 ml，装入含有枸橼酸钠的抗凝管内，静置后3 000 r/min离心15 min采集上层血浆，采用RAC-030 全自动凝血分析仪[深圳雷杜，食药监械(准)字2014第2400170号]及配套试剂检测，测定D-二聚体及凝血四项：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(FIB)含量。采用高浓度、低浓度水平质控品(美国BIO-BAD)室内质控，在质控后检测。

1.3观察指标：①比较妊娠组与对照组D-二聚体、APTT、PT、TT、FIB含量；②比较孕妇妊娠早期、中期、晚期血浆D-二聚体与APTT、PT、TT、FIB含量；③妊娠女性均随访至分娩结束，比较产后出血组、未出血组产前血浆D-二聚体与APTT、PT、TT、FIB含量。

2 结果

2.1妊娠组与对照组D-二聚体、凝血四项表达比较：妊娠组D-二聚体、FIB含量高于对照组，APTT、PT、TT短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠组与对照组D-二聚体、凝血四项表达比较

2.2孕妇妊娠早期、中期、晚期血浆D-二聚体与凝血四项表达比较：妊娠中期、晚期女性血浆D-二聚体、FIB含量高于妊娠早期，APTT、PT、TT短于妊娠早期，妊娠晚期女性血浆D-二聚体高于妊娠中期，PT、TT短于妊娠中期，差异均有统计学意义(P<0.05)；妊娠晚期、中期血浆FIB、APTT表达差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 孕妇妊娠早期、中期、晚期血浆D-二聚体与凝血四项表达比较

2.3产后出血组、未出血组产前血浆D-二聚体与APTT、PT、TT、FIB含量比较：6000例妊娠女性随访至分娩结束，产后出血102例，产后出血组产前D-二聚体含量高于未出血组，PT、APTT高于未出血组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组TT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 产后出血组、未出血组产前血浆D-二聚体与APTT、PT、TT、FIB含量比较

3 讨论

妊娠是女性较为特殊的生理过程，为了确保胎儿健康生长及顺利娩出，孕妇凝血系统及纤溶系统随之发生改变，尤其是在妊娠晚期，因血液内凝血因子增加，抗凝血酶活性及纤溶活性降低，使机体血液形成高凝状态[4]。而血液高凝有利于胎盘剥离面形成血栓，可减少产后出血的发生；同时体内凝血系统激活时，纤溶系统活性也逐渐增加，以此清除子宫螺旋动脉及静脉窦内的血栓，促进子宫内膜再生与修复，减少子宫内膜出血量[5]。本研究结果显示，妊娠组D-二聚体、FIB含量高于对照组，APTT、PT、TT短于对照组，表明妊娠期女性存在血液高凝状态，凝血因子水平升高。其原因是女性妊娠期间，为了适应分娩需求，确保胎儿正常血供，维持完整的胎盘结构，随着孕妇生理功能变化，凝血系统及纤溶系统也随之产生改变；同时妊娠时间的延长，血液内部分凝血因子产生及活性升高，使血浆FIB含量增加，凝血时间缩短[6]。但凝血因子异常激活，会增加静脉栓塞、羊水栓塞等发生风险，危及妊娠女性生命安全[7]。

通常妊娠期女性凝血系统及纤溶系统改变，相关凝血因子也会发生改变。D-二聚体是一种特异性降解产物，由交联纤维蛋白产生，其表达升高，说明体内血栓形成，并参与了纤溶蛋白溶解过程。通常临床将D-二聚体作为体内血液高凝与继发性纤溶亢进的特异性标志物，女性妊娠期间，凝血活性提高，纤维蛋白量增加，同时纤溶活性增强及纤维蛋白降解增加等，均会升高血液D-二聚体水平[8]。凝血四项是反映机体凝血功能的重要参数标准，其中APTT是筛查机体内源性凝血系统的重要指标；PT是反映机体外源凝血系统的重要指标；TT是反映机体凝血活化系统的重要标志物，当纤维蛋白向纤维蛋白原转化过程中，纤维蛋白原含量增加，纤溶异常，及其降解产物及抗凝物质增加等，导致TT异常；FIB是由机体肝脏合成，在凝血反应过程中，糖蛋白水解成纤维蛋白原，是内源性、外源性凝血通道中的重要因子，FIB含量升高，则说明机体凝血系统与纤溶系统维持平衡性，利于产妇分娩快速止血，但FIB含量过高，容易诱发血栓性疾病[9]。本研究结果证实了当妊娠女性进入妊娠晚期后，其血液高凝状态越明显。而APTT在妊娠中期至妊娠晚期未出现明显变化，说明内源性凝血功能在妊娠中晚期未明显改变。同时妊娠期间女性体内大量纤溶蛋白原及凝血系统被激活，为了维持纤溶系统及凝血系统的平衡，则会导致TT升高；另外妊娠女性体内血小板聚集能力增强，红细胞计数增加，故为了维持会血液高凝，止血功能增强，使血浆FIB含量增加，但在中晚期血小板与红细胞计数维持稳定状态，使血浆FIB含量无明显变化[10]。此外女性妊娠期间，胎儿与胎盘附着面不断释放小碎片组织、滋养细胞等，并进入机体循环系统，当人体凝血系统被激活，释放物质经过微小动静脉导致微小管形成凝血反应，诱发静脉血栓；同时机体内纤溶系统为了消除血管血栓，会导致继发性纤溶系统亢进，以此使体内血浆D-二聚体表达持续升高。本研究显示，当妊娠女性产后出血后，体内启动自我保护机制，为了快速止血，体内血液高凝明显，纤溶系统亢进，导致血浆D-二聚体含量升高，同时机体内源性与外源性凝血系统激活，且血液高凝逐渐转移至血液低凝，导致血浆PT、APTT升高。

综上所述，对妊娠早期、中期、晚期女性进行血浆D-二聚体与凝血四项检验检测，可了解妊娠妇女凝血功能变化，发现凝血纤溶异常，临床检验价值高。同时根据血浆D-二聚体与凝血四项参数变化，能够作为诊断产后出血的重要指标，对预防产后出血也有积极意义。