急诊监护室危重症患者发生谵妄的相关因素分析

倪花 周水鑫 丁俊华 吉云兰

谵妄是一种急性脑病综合征，主要临床表现为意识障碍、注意力难以集中、行为无章等[1]，患者通常发病较急，病情易出现波动，且此类疾病在重症监护室内危重症患者中的发生率较高[2]。危重症患者若出现谵妄则可极大增加并发症的发生率，增加住院治疗时间及相关费用[3-4]。目前，更多重症专家及学者对重症监护室危重症患者发生谵妄的危险因素提高了重视度[5]。本研究探讨急诊监护室收治的危重症患者发生谵妄的危险因素，为临床工作中预防此类疾病提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取我院2019年5月—2021年5月急诊监护室收治的危重症患者354例为调查对象，其中男185例，女169例；年龄22～81岁，平均年龄62.61±7.93岁。纳入条件：年龄≥18岁；意识清晰；学历为小学以上；患者及其家属均知情同意。排除条件：预计生存时间＜24 h；RASS镇静程度评估表评分≤-4分；存在精神疾病；合并严重视觉、听觉功能障碍；合并智力障碍；合并严重脑血管疾病。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 调查内容

（1）一般资料：采用自行设计的问卷收集患者一般资料，包括性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、原发疾病、既往基础疾病、是否存在发热、严重水电解质紊乱、低血压/休克、长期饮酒、呼吸衰竭、有创操作、机械通气及肾替代治疗等情况。

（2）谵妄：采用ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）[6]评估患者谵妄发生情况，主要从意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱和意识清晰度改变进行评估，其灵敏度为95%～100%，特异度为89%～93%，评定者间信度为0.79～0.96。本研究共165例发生谵妄，设为谵妄组。

1.3 调查方法

研究小组主要包括1名副主任医师、2名主管护师、1名副主任护师，均参加了谵妄相关专业知识的培训，主要学习谵妄的概念、CAM-ICU量表的评估方法，并指导调查人员采用统一指导语言进行评估。由副主任医师与主管护师每日上午8:30—10:30应用CAM-ICU进行评估。研究组成员负责记录一般资料，所有收集到的相关资料均妥善整理与保存，录入数据由双人核对，确保数据准确、完整，避免数据误录。本次研究共评估361例患者，排除无法评估患者，最终纳入354例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；多因素分析采用 Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊监护室危重症患者发生谵妄的单因素分析

单因素分析显示，年龄、APACHE Ⅱ评分、严重水电解质紊乱、休克/低血压、呼吸衰竭、机械通气是急诊监护室危重症患者发生谵妄的影响因素（P＜0.05），见表 1。

表1 急诊监护室危重症患者发生谵妄的单因素分析

2.2 急诊监护室危重症患者发生谵妄的多因素Logistic回归分析

将是否发生ICU谵妄为因变量，将年龄、APACHE Ⅱ评分、严重水电解质紊乱、休克/低血压、呼吸衰竭、机械通气为自变量，进行多因素Logistic回归分析变量赋值情况见表2。结果显示，年龄、APACHE Ⅱ评分、机械通气、呼吸衰竭是急诊监护室危重症患者发生谵妄的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值表

表3 急诊监护室危重症患者发生谵妄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

谵妄为一种具有波动性、可逆性的中枢神经系统功能紊乱综合征[7]。急诊重症监护室内发生谵妄的概率较高，其原因不仅与科室环境、相关管理制度相关，并且与患者病情危重、心理压力巨大等因素有关[8]。急诊监护室危重症患者发生谵妄的因素主要包括疾病因素、个体因素、环境因素及药物因素[9]，但因为环境及药物因素的干扰项较多，因此本研究仅对患者个体因素及疾病因素实施分析。

本研究结果中，354例急诊监护室危重症患者发生谵妄165例，发生率为46.61%。单因素分析显示，年龄、APACHE Ⅱ评分、严重水电解质紊乱、休克/低血压、呼吸衰竭、机械通气是急诊监护室危重症患者发生谵妄的相关影响因素。多因素Logistic回归分析显示，年龄、APACHE Ⅱ评分、机械通气、呼吸衰竭是急诊监护室危重症患者发生谵妄的影响因素。分析原因：①年龄。随着患者年龄不断增长，其基础疾病明显增多，自身神经系统功能也出现显著衰退，因而发生谵妄的概率较高。此外，也因为老年人神经细胞凋亡明显增加，脑组织发生退行性改变，中枢神经递质乙酰胆碱、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸含量明显下降等因素相关[10-11]。②呼吸衰竭、机械通气。患者由于需要实施气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸，因此易使患者产生忧郁、孤独、厌世等不良心理情绪，同时ICU实施全封闭管理，不允许患者家属陪护，ICU内治疗仪器多，产生噪声大，患者身上留置各种导管，大部分患者双手处于被约束状态，所以更增加了不良情绪的严重度[13]。此外，气管插管会使患者产生强烈不适感，从而增加应激反应，最终可诱发谵妄。③APACHEⅡ评分。APACHE Ⅱ评分是评估患者病情严重程度的重要指标，患者病情越严重，其心理、生理受到的损害越大，从而使其意识状态及认知等产生较大波动，最终引发谵妄[13-14]。此外，由于患者疾病本身作为一种应激反应，其可造成患者肾上腺素及去甲肾上腺素水平明显升高，致使其中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱失衡，降低乙酰胆碱水平，最终造成谵妄。

通过分析发生谵妄的影响因素总结以下针对性措施：①控制谵妄发生影响因素。干预人员提高对谵妄高危人群的关注度，并尽早给予患者相关认知干预[15]。每日对老年患者实施人物、时间等定向问答，从而使其逐渐适应周围环境；此外密切观察慢性阻塞性肺疾病、肝功能异常者的各项化验结果及意识状况；对需使用镇静药物者密切关注其用药后反应[16]。②预防并发症。临床合理使用镇静药物，且从最小剂量开始，根据其病情尽快停用镇静药，同时尽可能避免应用副作用较大的抗生素；对已出现谵妄症状者给予必要性保护措施以尽可能避免其自我损伤、跌倒等情况出现[17-18]。③加强与患者交流。患者对疾病、治疗及相关器械陌生，且其家属也同样存在恐惧等不良情绪，因此干预人员应尽早采取多种方式与患者及其家属沟通，对气管插管者使用肢体动作、文字及图片等方式进行交流。同时根据患者情况增加家属探视时间，尽可能让患者保持健康心态。④改善诊疗环境。室内确保合适湿度及温度，并挂上钟表，在白天可播放舒缓、柔和的音乐以消除患者不良心理情绪，23:00后尽可能减少噪声,保持相对安静环境，保证患者休息[19]。

综上所述，急诊监护室危重症患者发生谵妄的影响因素主要为年龄、APACHE Ⅱ评分、机械通气、呼吸衰竭，临床应尽早预防并采取相应处理措施，改善患者预后。