膦甲酸钠联合常规西药治疗人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中的临床研究

顾红菲，王涛，李斌

（天津海滨人民医院神经医学部，天津 300280）

人巨细胞病毒（human cytomegalovirus）是一种双股线状脱氧核糖核酸病毒[1]，可广泛感染人群。20%的人巨细胞病毒感染者会出现神经功能缺损[2]，原发和重新激活的人巨细胞病毒感染也是降低患者免疫力和导致患者死亡的重要原因。对进展性脑卒中的定义，目前国内外医学界尚存争议，未形成统一标准。本研究所指的进展性脑卒中是发病1 周内病情仍进行性发生或呈阶梯式加重的脑卒中，占脑卒中的26%～43%，至今尚无有效控制病情的理想治疗方法[3]。流行病学研究显示[4]，人巨细胞病毒感染与进展性脑卒中的发生、发展密切相关。人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中患者病情严重，预后较差，病死率较其他脑卒中更高。因此，尽早确诊进展性脑卒中并给予早期治疗对提高患者的生存率和减少神经功能损伤的意义重大。膦甲酸钠（phosphonoformic acid, PFA）是一种无机焦磷酸盐的有机类似物。体外实验[5]证明PFA 可抑制人巨细胞病毒的复制，可治疗人巨细胞病毒感染，但治疗人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中患者的临床疗效及可能的作用机制尚不明确。本研究观察PFA 联合常规西药治疗人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中的临床疗效、作用及不良反应，探讨治疗的有效方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2019年1月于天津海滨人民医院接受治疗的150 例人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中患者的临床资料。其中，男性99 例，女性51 例；年龄50～73 岁，平均（56.06±10.15）岁；病程7～72 h，平均（22.99±4.14）h，体质量指数（BMI）为16.99～30.17 kg/m2，平均（23.06±4.10） kg/m2；早发进展性脑卒中110 例，晚发进展性脑卒中40 例；吸烟史79 例，肢体瘫痪40 例，言语障碍43 例，意识障碍31 例，共济失调37 例，头晕43 例；梗死部位：基底节24 例，皮质96 例，放射冠20 例，后循环10 例；合并症：颈动脉硬化22 例，糖尿病32 例，高血压39 例，脂代谢紊乱38 例，2 种及以上6 例。根据治疗方案分组，接受常规西药治疗的72 例患者为对照组，接受PFA 联合常规西药治疗的78 例患者为观察组。两组患者的性别构成、年龄、病程、BMI、发病类型、吸烟史、临床表现、梗死部位、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料的比较

纳入标准：①根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分标准[6]，1 周内连续评分增加2 分（含2 分）判断为进展性脑卒中；②外周血白细胞人巨细胞病毒-pp65（human cytomegalovirus-pp65，HCMV-pp65）抗原检测阳性且呈活动状态，且无其他明确原因所致进展性脑卒中；③经头颅MRI 或CT 证实；④临床资料齐全且患者知情同意。排除标准：①合并冠心病、心肌梗死；②合并肝肾衰竭、自身免疫性疾病；③严重创伤、烧伤、恶性肿瘤；④PFA 过敏；⑤短暂性脑缺血发作；⑥入院前4 周有发热、感染病史，接受过抗菌药物治疗；⑦有出凝血障碍。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 药物、试剂及仪器

低分子肝素钙注射液（商品名：速碧林，法国赛诺菲-安万特集团，注册证号：BX970208，规格：0.4 mL），更昔洛韦（商品名：赛美维，上海罗氏制药有限公司，注册证号：H20030387，规格：0.5 g），胞磷胆碱钠片（商品名：宝诺达，福建省闽东力捷迅药业有限公司，注册证号：H20100008，规格：0.2 g），阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹林，德国拜耳医药保健有限公司，注册证号：J20171021，100 mg），20%甘露醇（商品名：甘露醇注射液，四川科伦药业有限公司，注册证号：H20043785，规格：100 mL∶20 g），硝苯地平缓释片（商品名：赛帝，浙江为康药业有限公司，注册证号：H20113193，规格：20 mg），二甲双胍（商品名：格华止，中美上海施贵宝制药有限公司，注册证号：H20023370，规格：250 mg），PFA 氯化钠注射液（商品名：可耐，正大天晴药业集团股份有限公司，注册证号：H10980016，规格：250 mL∶60 g）；酶联免疫吸附试验（ELISA）C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）（货号：ml-057570）、白细胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）（货号：ml-038115）、溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid, LPA）（货号：ml-037921）试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，葡聚糖T500、磷酸盐缓冲液、聚蔗糖液（江苏菲亚生物科技有限公司），氯化钠溶液、葡聚糖溶液、氯化钠溶液（石家庄四药有限公司）；XHC-SVA 金相显微镜（北京东方华测科学技术中心），L500 型离心机（湖南湘仪离心机有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法对照组患者皮下注射低分子肝素钙注射液，根据患者体重，按0.1 mL/10 kg 的剂量注射1 次/12 h，2 次/d，连续使用5 d，好转者继续使用5 d，所有患者连续使用最多不得超过10 d；静脉注射更昔洛韦5 mg/kg，1 次/d，≥1 h/次；口服胞磷胆碱钠片0.2 g/次，3 次/d；口服阿司匹林肠溶片100 mg/次，1 次/d，饭后温水送服；颅内压增高患者静脉滴注20%甘露醇125 mL，8～12 h/次；高血压患者口服硝苯地平缓释片20～100 mg/d，1 次/d；糖尿病患者口服二甲双胍250～500 mg/次，3 次/d。所有患者均连续治疗14 d。观察组在对照组治疗基础上静脉滴注PFA 氯化钠注射液，根据患者体重，按60 mg/kg 的剂量使用，每8 h/次，每次静脉滴注时间≥1 h，连续治疗14 d。

1.3.2 NIHSS 评分比较两组患者治疗前、治疗第14 天的NIHSS 评分。NIHSS 评分包括15 个项目，分别从意识水平、肢体运动、感觉、语言等方面对患者神经功能缺损程度进行评分，分值为0～45 分，分值越高表示神经受损越严重。

1.3.3 检测两组患者治疗第7天、第14天外周血白细胞HCMV-pp65 抗原转阴率和总转阴率分别采集两组患者接受治疗第7 天和第14 天的清晨空腹静脉血25 mL，采用速度沉降法分离出多形核白细胞：①采用9 g/L 氯化钠溶液将葡聚糖T500 配制为30 g/L的W/V 溶液，将25 mL 的抗凝血与等体积的30 g/L葡聚糖溶液在聚丙烯管中混匀；②混匀后的溶液室温静置45 min，并将含白细胞的上清液转移至50 mL 管中；③室温下3 500 r/min 离心10 min，撇去上清液，重悬细胞于含1%～5%胎牛血清的磷酸盐缓冲液中；④吸取30 mL 细胞悬液铺于15 mL 的聚蔗糖液面，18～20℃12 000 r/min 离心20 min，撇去上清液，重悬细胞于1 mL 无菌水中；⑤加入1 mL氯化钠溶液（20 g/L）混匀后恢复等渗，8 000 r/min离心6 min，弃去上清液，并以2 g/L 氯化钠溶液代替无菌水重复上述操作；⑥再次弃去上清液，将细胞重悬于含1%～5%胎牛血清的磷酸盐缓冲液中，8 000 r/min 离心6 min，弃去上清液，便可获得多形核白细胞。染色之后置于XHC-SVA 金相显微镜下观察，阳性细胞数> 1/50 000 即判定为HCMVpp65 抗原阳性[7]。 HCMV-pp65 抗原转阴率为HCMV-pp65 抗原阳性结果转变为HCMV-pp65 抗原阴性结果患者例数占总例数的比值。

1.3.4 临床疗效所有患者在治疗14 d 后评价临床疗效：症状和体征基本恢复正常，NIHSS 评分减少≥90%，HCMV-pp65 抗原转为阴性为治愈；症状和体征明显恢复，NIHSS 评分减少≥50%，HCMVpp65 抗原转为阴性为显效；症状和体征恢复一般，NIHSS 评分减少≥15%，HCMV-pp65 抗原结果阴性为有效；症状和体征基本没有恢复，NIHSS 评分较少< 15%，HCMV-pp65 抗原阳性为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.5 检测两组患者治疗前后的CRP、IL-6 和LPA水平分别采集两组患者治疗前、治疗第14 天的清晨空腹静脉血5 mL，3 500 r/min 离心10 min，取上清液待测。采用ELISA 法检测患者血清中CRP、IL-6、LPA 的水平，所有操作严格按照试剂盒说明书进行，重复3 次求平均值。

1.3.6 不良反应低分子肝素常见不良反应：头痛、鼻出血、血肿、便秘、出血、血小板减少等；更昔洛韦常见不良反应：骨髓抑制，精神紧张等；胞磷胆碱钠片常见不良反应：轻微胃肠道反应；阿司匹林肠溶片常见不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适、头痛、眩晕、过敏等；PFA 常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、厌食等。比较两组患者治疗后的不良反应。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher's精确概率法；等级资料以等级表示，比较用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分比较

两组患者治疗前NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗第14 天NIHSS 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组NIHSS 评分低于对照组；两组患者治疗前与治疗第14 天的NIHSS 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗第14 天均低于治疗前。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗第14天NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前、治疗第14天NIHSS评分比较（分，±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 78 72治疗前24.68±4.49 23.96±4.40 0.991 0.323治疗第14天12.18±2.19 15.67±2.81 8.519 0.000 t 值22.099 8.312 P 值0.000 0.000

2.2 两组患者治疗第7 天、第14 天外周血白细胞HCMV-pp65抗原转阴率和总转阴率比较

两组患者治疗第7 天、第14 天HCMV-pp65 抗原转阴率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者HCMV-pp65 抗原总转阴率比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗第7天、第14天外周血白细胞HCMV-pp65抗原转阴率比较

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者临床疗效比较，采用秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者临床疗效总有效率比较，采用χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组高于对照组。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

2.4 两组患者治疗前、治疗第14 天血清CRP、IL-6、LPA水平比较

两组患者治疗前血清CRP、IL-6、LPA 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组均低于对照组；两组患者治疗前与治疗第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗第14 天较治疗前均降低。见表5。

表5 两组患者治疗治疗前、治疗第14天血清CRP、IL-6、LPA水平比较 （±s）

表5 两组患者治疗治疗前、治疗第14天血清CRP、IL-6、LPA水平比较 （±s）

注：†与治疗前比较，P<0.05。

组别n CRP/（mg/L）治疗前14.89±2.43 15.02±2.96 0.295 0.768治疗第14天6.84±1.22†10.12±3.25†8.304 0.000 IL-6/（ng/L）治疗前101.23±16.22 100.24±17.04 0.365 0.716治疗第14天57.95±9.41†84.62±13.12†14.388 0.000观察组对照组t 值P 值治疗第14天3.15±0.45†4.59±0.75†14.634 0.000 78 72 LPA/（μmol/L）治疗前6.87±1.23 6.65±1.19 1.112 0.268

2.5 两组患者治疗期间不良反应比较

两组患者治疗期间恶心、呕吐、头痛、腹痛、腹泻、出血、厌食及不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 两组患者治疗期间不良反应比较

3 讨论

进展性脑卒中是脑卒中的常见类型，致死率和致残率高[8]，在脑血管疾病的预防和诊治中颇受重视。迄今为止，尚无有效的、规范化的用药方法可以控制病情进展[9]。随着人们对进展性脑卒中研究的不断深入，人巨细胞病毒感染与进展性脑卒中的关系逐渐受到重视[10]，与此同时，PFA 也逐渐应用于治疗进展性脑卒中，但尚不成熟，其对人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中患者的神经功能、临床疗效的具体影响及可能的作用机制仍需探索。

本研究结果发现，两组患者治疗第14 天NIHSS 评分均较治疗前降低，且观察组NIHSS 评分低于对照组，观察组HCMV-pp65 抗原总转阴率高于对照组，提示PFA 联合常规西药治疗进展性脑卒中可以有效降低患者的神经功能损伤，具有较好的抗人巨细胞病毒感染效果。更昔洛韦可竞争性抑制病毒DNA 多聚酶，进而抑制人巨细胞病毒的复制，达到抗人巨细胞病毒的作用；低分子肝素对Xa 类凝血因子有选择性抑制作用[11]，可抗血栓形成，观察组NIHSS 评分的降低可能与患者脑部缺血状况的改善有关；胞磷胆碱钠可降低脑血管循环障碍患者的血管阻力[12]，从而改善脑循环；阿司匹林可抑制血小板聚集、阻止血栓形成[13]，同时还可控制炎症反应；PFA 可通过抑制人巨细胞病毒的复制抑制患者体内HCMV-pp65 抗原活性状态，进而可有效提高HCMV-pp65 抗原转阴率。研究表明[14]，人巨细胞病毒在感染内皮细胞的同时可通过产生如细胞因子、趋化因子等多种生物活性物质将单核细胞募集在血管内皮下，促进其分化，增加对氧化型低密度脂蛋白的摄取进而促进脂质沉积，加速病情进展。PFA 则可以直接抑制人巨细胞病毒DNA 聚合酶、RNA 多聚酶，即逆转录酶的活性，进而直接发挥抗人巨细胞病毒的作用。也有研究认为[15]，进展性脑卒中的发生发展与人巨细胞病毒介导的血管狭窄有关，人巨细胞病毒IE2-86 蛋白可同转录调节因子p53 结合抑制其转录，同时抑制由p53 控制的细胞周期进程，抑制血管平滑肌细胞的生长，引起血管狭窄，PFA 对人巨细胞病毒的抑制作用可以解除人巨细胞病毒IE2-86 蛋白对p53的占用，缓解平滑肌细胞的生长抑制作用，有效缓解患者脑部缺血的状况，减轻神经功能缺损程度。PRICE 等[16]报道显示应用PFA 治疗人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中患者的有效率高达96%，本研究观察组总有效率94.87%高于对照组84.72%，与之相符，说明PFA 与常规西药联合使用治疗人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中可减轻患者的神经功能损伤、降低HCMV-pp65 阳性率，且具有良好的临床疗效。

本研究发现两组患者治疗第14 天血清CRP、IL-6、LPA 水平较治疗前均降低，且观察组均低于对照组，说明PFA 联合常规西药治疗进展性脑卒中可以有效降低患者血清炎症因子水平和LPA 水平。既往有报道证实[17-18]，CRP、IL-6 和LPA 均与中枢神经系统病变和神经功能缺损程度有关，可能是由于CRP 和IL-6 均可介导中枢神经炎症反应性损伤，进而可参与并加重神经功能损害；LPA 则可损伤神经系统细胞的结构，诱导其凋亡，还可导致钙离子通道功能障碍，导致神经功能损伤。另有相关研究表明[19]，激活的人巨细胞病毒会导致局部炎症性水肿，更易促进血栓进展性加重。PFA 可以选择性抑制病毒特异性DNA 聚合酶的焦磷盐酸结合位点，从而抑制人巨细胞病毒DNA 的复制和表达[20]。另外PFA 还可阻断人巨细胞病毒与平滑肌细胞表面人巨细胞病毒受体的结合，减少相应抗体的产生[21]，从而减轻炎症反应，降低血清CRP、IL-6 水平。研究[22]发现，急性人巨细胞病毒感染患者体内LPA 水平升高，LPA 可活化血单核细胞及T淋巴细胞，加速血管内斑块形成。本研究观察组血清LPA 水平降低可能与PFA 良好的抗人巨细胞病毒作用有关。另外，本研究发现观察组治疗期间不良反应总发生率8.97%与对照组8.33%比较，差异无统计学意义，说明在常规西药治疗进展性脑卒中的基础上加用PFA 安全可靠。

综上所述，PFA 联合常规西药治疗人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中可以有效改善患者的神经功能，促进HCMV-pp65 抗原转阴，疗效理想，还可有效控制血清CRP、IL-6、LPA 水平，且安全性高。本研究不仅探讨了PFA 对人巨细胞病毒感染相关性进展性脑卒中的疗效，还发现该药物可能是通过改善血清CRP、IL-6、LPA 水平减轻神经功能缺损程度，提高HCMV-pp65 转阴率发挥作用的，为其在临床中的推广应用奠定基础。