代谢综合征对急性幕上皮质下腔隙性脑梗死患者短期预后的影响*

杜晓光，刘志健，孙晓敏，周丽

（潍坊市人民医院，1.神经内科，2. 放射科，山东潍坊 261000）

代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是一个包含腹型肥胖、高血压、糖代谢异常和脂代谢异常的多种危险因素的临床综合征。近几十年来，我国MS 的患病率逐年增加，中国2010～2012年成年人MS 流行特征调查结果显示患病率为11%[1]，其中老年人群的患病率已高达58%[2]。MS 是脑梗死发病和复发的独立危险因素，与脑梗死的不良预后密切相关[3]。但MS 与脑梗死短期预后的关系尚未得出一致性结论[4]。目前国内外关于MS 与皮质下脑梗死预后的研究较少。本研究通过回顾性分析急性幕上皮质下腔隙性脑梗死患者的临床和影像学资料，探讨MS 对急性幕上皮质下腔隙性脑梗死患者短期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年6月潍坊市人民医院神经内科106 例急性脑梗死住院患者的临床资料。其中，男性57 例，女性49 例；年龄45～79 岁，平均（66.33±8.40）岁。根据是否患MS，分为MS 组46 例和非MS 组60 例，以发病90 d 的改良Rankin 量表（mRS）评分[5]≥3 分为预后不良。两组的性别构成、年龄、受教育年限、心脏病（包括冠心病、心力衰竭、心房纤颤）、吸烟（1 支/d 且连续1年以上）、饮酒（50 g/d 且连续1年以上）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 诊断和排除标准

1.2.1 脑梗死诊断标准①首发脑卒中，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[6]，并经头颅CT 和MRI 证实为幕上皮质下腔隙性脑梗死，梗死灶直径≤15 mm；②发病时间≤72 h；③既往无脑卒中或短暂性脑缺发作（transient ischemic attack,TIA）病史。

1.2.2 MS 的诊断标准根据《中国2 型糖尿病防治指南（2013年版）》[7]的诊断标准及急性脑梗死对MS影响，修订如下：①中心性肥胖：腰围，男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖：空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖（2 hPG）≥7.8 mmol/L，否认糖尿病史，出院后3 个月门诊行口服葡萄糖耐量试验仍符合上述标准者[3]或既往确诊糖尿病者；③高血压：血压≥130/85 mmHg，否认高血压病史，脑梗死发病超过1 周后的24 h 平均动脉压仍符合上述标准者[8]或已确诊为高血压者。④空腹甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L，具备以上3 项或更多项即可诊断MS。

1.2.3 排除标准①明显脑水肿、梗死后出血转化、应激性溃疡等严重卒中后并发症；②创伤、血液病、结缔组织病及严重的全身性疾病；③询问病史明确本次发病前存在认知功能障碍；④既往有行为异常或精神病史；⑤合并严重视力、听力、偏瘫或失语等，无法完成神经心理学测试；⑥接受过静脉溶栓或介入治疗；⑦颅脑MRI 显示非腔隙性梗死灶、分水岭梗死灶及放射性脑病和多发性硬化等特殊原因导致的白质病变；⑧无法行脑MRI 检查；⑨发病90 d 随访缺失。

1.3 方法

所有患者均根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]接受急性脑梗死常规治疗，包括抗血小板、调脂、控制血压和血糖等，神经功能障碍患者接受康复训练。测量所有患者的腰围、收缩压、舒张压。所有患者均于入院次日清晨抽取空腹肘部静脉血2 mL，4 000 r/min 离心5 min，采用己糖激酶法/葡萄糖氧化酶法检测FBG 水平，采用甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶偶联法检测TG 水平，采用酶直接法检测HDL-C 水平；采血之后口服葡萄糖75 g，2 h 后再次留取静脉血2 mL，用己糖激酶法/葡萄糖氧化酶法检测2hPG 水平。所有患者行颅脑MRI 检查，记录皮质下腔隙性梗死灶的数量，采用Fazekas 量表[9]分别对侧脑室旁和深部白质病变评分（0～6 分），两部分的分数相加为Fazekas 量表评分。侧脑室旁信号评分标准：0 分，无病变；1 分，帽状或铅笔样薄层病变；2 分，病变呈光滑的晕圈；3 分，不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质信号评分标准：0 分，无病变；1 分，点状病变；2 分，病变开始融合；3 分，病变大面积融合。由经过正规培训且操作熟练的神经内科医生评价患者入院及发病90 d 的神经精神量表：①采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行脑卒中后神经功能缺损程度评价；②采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行认知功能评价；③采用mRS 进行日常生活能力评价。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；影响因素的分析采用多因素一般Logistic 回归模型。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组患者的腰围、收缩压、舒张压、FBG、2 hPG、TG、HDL-C、腔隙性梗死灶及Fazekas 量表评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），MS 组的腰围大于非MS 组，收缩压、舒张压、FBG、2 hPG、TG 及Fazekas 量表评分高于非MS 组，腔隙性梗死灶多于非MS 组，HDL-C 低于非MS 组。见表2。

表2 两组的临床资料比较

2.2 两组神经精神量表评分比较

两组患者入院、发病90 d 时的NIHSS 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），MS 组入院时的NIHSS评分高于非MS 组。两组患者入院时的mRS 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），MS 组高于非MS组；两组患者发病90 d 时的mRS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者入院、发病90 d 时的MoCA 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），MS 组低于非MS 组。见表3。

表3 两组神经精神量表评分比较 [分，M（P25，P75）]

2.3 影响急性幕上皮质下腔隙性脑梗死短期预后的因素

以短期预后不良（mRS ≥3 分）为因变量，将是否MS（否=0，是=1）、性别（女=0，男=1）、年龄、吸烟（否=0，是=1）、饮酒（否=0，是=1）、心脏病（否= 0，是= 1）、腔隙性梗死灶和Fazekas 量表评分、入院NIHSS 评分、入院MoCA 评分作为自变量，进行多因素一般Logistic 回归分析，结果显示，MS [=3.695（95%CI：1.288，10.600）]是急性幕上皮质下腔隙性脑梗死短期预后的独立影响因素（P<0.05）。见表4。

表4 急性幕上皮质下腔隙性脑梗死短期预后影响因素的多因素一般Logistic回归分析参数

3 讨论

缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率高，是我国主要的致残和致死性疾病。MS 是卒中的独立危险因素，与认知下降和功能性残疾有关[10]。本研究发现MS 是急性幕上皮质下腔隙性脑梗死短期预后不良的独立影响因素，且伴MS 脑卒中患者发病早期及90 d 的认知功能和神经功能较非MS 者差。

MS 加重动脉粥样硬化结构性和功能性损伤的程度，与腔隙性脑梗死和脑白质病变显著相关[11-12]。既往研究发现Fazekas 量表评分可以反映脑室周围白质和深部白质受损的总和[13]，本研究采用Fazekas量表评分对白质病变进行评估，结果显示，MS 组患者的腔隙性梗死灶数量和Fazekas 量表评分均比非MS 组多或高，与之前研究的结果一致[11-12]。提示MS加重急性幕上皮质下腔隙性脑梗死患者脑结构损害的程度。这可能与MS 引起内皮功能损伤、内源性纤溶能力下降和促炎状态有关，这些都可能加重脑缺血损伤，导致神经功能恶化。

本研究结果发现，MS 组患者的腰围大于非MS组，收缩压、舒张压、FBG、2 hPG、TG 均高于非MS组，HDL-C 低于非MS 组，与文献[4]研究结果一致。本研究结果显示MS 组的入院NIHSS 评分和mRS 评分均比非MS 组高，MS 组发病90 d 的NIHSS 评分比非MS 组高，但两组的mRS 评分差异无统计学意义。这说明MS 加重脑梗死急性期及发病90 d 的神经功能受损程度，与之前研究的结果一致[14-15]。NIHSS 评分评价神经功能损伤程度的敏感性可能优于mRS评分。本研究发现两组患者发病90 d 的NIHSS 评分均较入院时下降，提示积极进行脑梗死的二级预防和康复训练可以影响神经的可塑性，改善神经功能[16]。

研究[17]显示，1/2 的脑卒中患者存在不同程度的卒中后认知功能受损，1/3 的患者在发病3 个月出现严重的认知功能受损甚至痴呆。影响认知功能受损的主要因素包括高血压、糖尿病、高脂血症等血管危险因素，以及年龄、文化程度等因素[18]。本研究采用MoCA 量表评估卒中后认知功能，该量表可以快速评估多个认知域，在认知功能受损大样本流行病学研究和临床试验中均具有良好的信度和效度[19]。本研究两组患者的年龄和受教育年限差异均无统计学意义，MS 组患者入院及发病90 d 的MoCA评分均低于非MS 组。由于本研究的研究对象为既往无脑卒中和TIA 病史的急性脑梗死患者，部分患者脑内存在无症状性梗死灶，虽然患者及家属均否认患者病前存在认知障碍，但不除外存在不被患者及家属识别的轻度认知功能下降的情况，故本研究结果提示MS 可能加重急性幕上皮质下腔隙性脑梗死发病90 d 内认知损害的程度。这可能与MS 影响皮质-皮质环路和皮质-皮质下环路的构建[20]有关。本研究发现两组患者发病90 d 的MoCA 评分均比入院时升高，这可能与本研究积极进行脑卒中患者脑血管病的二级预防有关。

综上所述，MS 是急性幕上皮质下腔隙性脑梗死短期预后不良的危险因素。早期识别MS 并对其采取有效的防治措施是改善急性幕上皮质下腔隙性脑梗死患者短期预后的重要方法。本研究是单中心、小样本的回顾性研究，可能存在选择性偏倚，仍需扩大样本量进行多中心研究来证实研究结论。