2型糖尿病患者受教育程度与非增殖性糖尿病视网膜病变相关性研究*

吴 敏，李 峰，2△，姜佳佳，2

(济宁市第一人民医院：1.内分泌科；2.慢病管理研究所，山东 济宁 272000)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)患者最常见的并发症之一[1]。国际DM联盟官网数据显示，2019年我国DM患病人数已达1.16亿，预计2045年将达到1.47亿[2]。与此同时，我国22.4%的DM人群患有DR，农村更是高达34.8%[3]。此外，研究发现，DR一旦进展到增殖性阶段，即使经过治疗也可能对视力造成严重威胁[4]。因此，在DR发生前及其早期进展阶段，有效识别高危人群并及早实施干预，是有效防控的关键。尤其是2型糖尿病(T2DM)患者，诊断前可能已经存在DR，一旦确诊应尽快进行视网膜病变的筛查[5]。但是，由于DR早期患者并没有显著的临床症状，DR筛查并没有引起重视。

研究发现，DM患者的受教育程度越高，用药依从性及血糖控制状况越好，而DM患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平与DR关联密切[6-9]。因此，推测受教育程度作为DM患者的重要人口学特征，可能成为DR高风险人群识别的重要依据。因此，本研究随机选取275例T2DM患者，分析不同受教育程度与非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)患病风险的关联，为T2DM患者NPDR高风险人群的识别及预防提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象来自本院标准化代谢性疾病管理中心(MMC) 2019年11月1日至2020年10月25日接受标准化代谢性疾病质控管理的DM患者。纳入标准：(1)诊断为T2DM；(2)年龄18～60岁。排除标准：(1)未进行DR筛查；(2)拒绝入组。该研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知晓研究内容，自愿签署知情同意书并加入研究，最终纳入研究共275例。

1.2方法

1.2.1一般人口学资料 由经过培训的医生，通过标准化问卷在MMC对患者进行面对面信息采集，内容包括性别、年龄、受教育程度、职业状况、家庭年收入，用药情况等。

1.2.2生化指标检测 患者肘静脉血液样本采集于禁食10～12 h后，HbA1c采用高效液相色谱法测定，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)采用酶法测定。

1.2.3相关定义 体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)。收缩压(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为高SBP，舒张压(DBP)≥90 mm Hg为高DBP。HbA1c≥ 7.0%定义为HbA1c控制不良。TC≥6.2 mmol/L 定义为高TC。TG≥2.3 mmol/L 定义为高TG。HDL-C<1.0 mmol/L 定义为低HDL-C。LDL-C≥4.1 mmol/L定义为高LDL-C。高中以下定义为较低受教育程度，高中及高中以上定义为较高受教育程度。DR通过眼底照相仪器筛查，人工智能程序判读结果，分为5类：(1)无明显DR；(2)轻度NPDR；(3)中度NPDR；(4)重度NPDR；(5)增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。本研究将双眼或单眼的第(2)～(5)类定义为发生DR，将双眼或单眼第(2)～(4)类定义为NPDR，将双眼的第(1)类定义为未发生视网膜病变(NDR)。

1.2.4观察指标 按照DR的患病情况分为病变组和非病变组，比较两组间的人口学信息、糖脂代谢及用药状况；根据患者受教育情况将其分为较低受教育程度组和较高受教育程度组，比较组间差异；采用多因素logistic回归分析，确定受教育程度与NPDR患病风险的关联。

2 结 果

2.1DR病变组与非病变组间基本情况分析 本研究纳入60岁以下的T2DM患者275例，中位年龄47(39,52)岁。其中男194例，占比70.5%。NPDR患者52例，患病率为18.9%。单因素分析发现，病变组比非病变组患者年龄更大，DM病程更长，HDL-C、HbA1c水平更高，非磺酰脲类胰岛素促泌剂、胰岛素类药物的使用率更高，但BMI及TG水平更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 NPDR病变组与非病变组间基本情况的比较

2.2不同受教育程度T2DM患者代谢指标比较 较低受教育程度组患者111例，较高受教育程度组患者164例。较高受教育程度组患者比较低受教育程度组HbA1c控制更好(HbA1c≥7.0%)，磺脲类及胰岛素应用的比例更低，但DBP、TG水平及DPP4抑制剂的使用比例更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同受教育程度T2DM患者代谢指标比较[n(%)]

2.3不同受教育程度T2DM患者DR患病风险比较 校正混杂因素后，除了被公认的DM病程和HbA1c，受教育程度显示与DR患病风险存在独立相关性。T2DM患者中低受教育程度是高受教育程度患者NPDR患病率的2.6倍，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同受教育程度T2DM患者DR患病风险比较

3 讨 论

DR是DM患者视网膜微血管的进行性损伤，正在成为世界范围内的重大公共卫生问题，特别是在低收入和中等收入国家[10]。本研究基于本院MMC中心的横断面调查数据，以医院来源的T2DM患者为研究对象，定义高中以下为较低受教育程度，高中及高中以上为较高受教育程度。校正混杂因素后，较低受教育程度与T2DM患者NPDR患病风险升高独立相关。

国内外研究表明DR发病机制复杂，除了血糖、病程，还与血压、血脂、遗传、肥胖、年龄、性别、健康教育等因素关联密切[11-13]。目前，受教育程度与DR的关联分析结果并不一致，来源于东莞农村地区的横断面研究表明，较高的受教育水平与DR患病风险升高独立相关[14]，但来源于北京市德胜社区的研究与本研究的结果类似，发现较低受教育程度与DR发病风险升高相关[15]，出现此种矛盾结局的原因尚不清楚，可能由于目标人群差异导致，例如东莞研究来源于农村人群，北京研究来源于城市人群等。

本研究发现较低受教育程度的T2DM患者HbA1c水平控制较差，胰岛素应用的比例更高。HbA1c控制不良是DR风险升高公认的重要危险因素[16]。与本研究的结果类似，黄佳佳等[7]的研究也发现，文化水平较低的DM患者血糖控制与文化水平较高的患者相比更差，此外，DM患者的用药依从性也是DM患者血糖控制的重要因素，文化水平较低的DM患者用药依从性同样较低[6]，可能导致DM患者血糖控制不良的状况。并且越来越多的人群流行病学研究发现，胰岛素类药物的应用可能增加DR的发生风险[17]。因此，推测较低受教育水平可能通过影响T2DM患者血糖控制和药物应用等途径，影响NPDR的发病风险。

对DM患者进行及时筛查与干预是十分必要的。美国糖尿病学会(ADA)建议无明显DR的DM患者需要每1～2年进行1次视网膜相关检查，欧洲关于DR筛查相关研究则发现超过2年的筛查间隔才可能具有成本效益[9]。我国现有DM患者数量巨大，对所有患者进行普遍筛查势必造成较低的成本效益结果。因此，有效识别DR的高危人群，不仅能够更加合理分配有限的医疗资源，还能促使DR筛查的成本效益获得巨大的提升，节约社会资源，减轻社会负担。

本研究的局限性是研究对象均来自于医院，可能出现患者选择偏倚，研究结果外推性受到限制，但本研究的数据均受MMC质控，数据真实可靠性强，且首次提供了受教育程度与NPDR关联的研究结果。现有研究表明，DM患者较低的受教育程度与其对疾病较低的认知水平密切相关[18]，较低的DR认知水平与DR的发生与进展相关[19]，而DM患者教育及培训能够有效提高DM患者对视网膜病变疾病的认知水平[20]，进而有效防控DR的发生与进展。因此重点加强较低受教育水平DM患者的相关健康教育，可能是NPDR防控成本效益提高的重要手段。

此外，建议未来研究者也要着眼于较高受教育水平的T2DM患者。随着社会发展，较高受教育水平的T2DM患者不仅需要面临巨大的社会压力，还要应付不断增加的社交应酬，使得他们即使有DR相关知识也可能存在依从性差的问题。因此，针对这部分患者，研究者可以考虑使用同伴教育[21]等干预手段，提高筛查依从性。