50例寻常型天疱疮黏膜损害与糖皮质类固醇激素用量分析

张 敏，柳巧玲，史 飞

天疱疮是一种累及皮肤和黏膜的严重的自身免疫性表皮内大疱性疾病，临床以寻常型多见。临床特征是正常皮肤或黏膜在红斑基础上，反复出现松弛性水疱、大疱，疱壁易破裂，破后形成糜烂面。如不及时治疗可因体液、蛋白丢失，发生低蛋白血症、继发感染等危及生命[1]。糖皮质激素是治疗本病的首选药物，必要时联用免疫抑制剂可辅助治疗本病。为加强对本病的认识、科学治疗天疱疮提供依据，本研究回顾分析了2013年8月—2020年10月空军特色医学中心收治的50例寻常型天疱疮患者的临床资料，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2013年8月—2020年10月我中心收治的50例寻常型天疱疮患者的临床资料，其中男26例，女24例，男女之比为1.08∶1。年龄26～73岁，平均（50.20±9.98）岁，年龄＜40岁者10例（20%），40～60岁者29例（58%），＞60岁者11例（22%）。病程1个月～10年，住院时间5～70 d，平均住院天数（28.00±19.80）d。职工22例，农民18例，干部10例。纳入标准：符合寻常型天疱疮的临床表现、组织病理或免疫荧光检查结果；病历资料完整，包括患者的一般情况、病程、病情轻重程度评定、治疗及预后等。参照朱学骏[1]病情轻重程度评定标准将患者分为2组，皮损面积＜50%为轻症组（18例），皮损面积≥50%为重症组（32例）。根据入院时是否伴有黏膜损害将患者分为皮肤型天疱疮（21例）和皮肤黏膜型天疱疮（29例），本研究未纳入仅为黏膜损害的黏膜型天疱疮。

1.2 治疗方法 50例患者均接受系统治疗，伴感染者联合敏感性抗生素治疗，瘙痒者给予抗组胺药物治疗，根据皮损情况选用不同外用药物。轻症组接受激素治疗的初始剂量为16～60 mg/d，重症组初始剂量为60～120 mg/d。50例患者均接受激素治疗，其中29例黏膜损害患者中有23例联用免疫抑制剂（有效治疗患者18例），6例接受单纯激素治疗；21例无黏膜损害患者中有10例联用免疫抑制剂，11例接受单纯激素治疗，黏膜损害组接受激素联合免疫抑制剂的人数占比高于无黏膜损害组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

1.3 疗效判定 痊愈：皮疹完全消退，遗有干燥痂皮或色素沉着斑；显效：无新发皮损，70%以上皮损消退；好转：新发皮损在1～3个，30%～70%的皮疹消退；无效：新发皮损多于3个，30%以下的皮疹消退。有效率＝治愈率+显效率+好转率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料多样本率采用χ2检验，疗效等级采用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 皮损表现 皮损多为正常或红斑皮肤上出现松弛性水疱、大疱，不同程度的黏膜糜烂、溃疡，多伴瘙痒或疼痛。皮损首发躯干四肢者23例（42.6%），首发头面者10例（18.5%），首发口腔者20例（37%），其中8例同时伴有口腔黏膜和皮肤的损害。50例寻常型天疱疮患者中，首发时仅损害皮肤者26例，仅损害黏膜者16例，同时损害皮肤和黏膜者8例，入院时所有患者均有皮肤受累，伴黏膜损害者29例（表1）。50例患者中，尼氏征阳性者28例（56%），阴性者21例（42%），可疑阳性者1例。

表1 50例寻常型天疱疮患者首发及入院皮肤黏膜损害情况

2.2 病情严重程度、性别与黏膜损害的比较 寻常型天疱疮轻症、重症患者首发及入院黏膜损害、入院口腔黏膜损害的差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。男女患者入院黏膜损害、入院外阴黏膜损害差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 50例寻常型天疱疮患者病情严重程度与黏膜损害的比较[例（%）]

表3 50例寻常型天疱疮患者性别与黏膜损害的比较[例（%）]

2.3 不同黏膜损害情况、不同治疗方法与激素量水平的比较 2组在激素的初始量、平均量、最大量和住院中位时间比较差异具有统计学意义(P＜0.05）（表4）。有黏膜损害并接受激素联合免疫抑制剂有效患者的激素初始量、平均量、最大量均高于无黏膜损害联合免疫抑制剂患者，中位住院时间短于无黏膜损害联合免疫抑制剂患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。有黏膜损害并接受激素联合免疫抑制剂组和单纯激素组2种方案在激素初始量、平均量、最大量差异无统计学意义，激素联合免疫抑制剂患者中位住院时间明显短于单纯激素患者，二者中位住院时间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表4 50例寻常型天疱疮患者黏膜损害情况的激素量的比较

表5 寻常型天疱疮接受激素联合免疫抑制剂有效患者的黏膜损害情况的激素量比较

表6 寻常型天疱疮黏膜损害组患者不同治疗方法的激素量比较

2.4 临床治疗比较 50例患者经治疗痊愈21例，显效17例，好转7例，无效5例，有效率为90%。无黏膜损害组与有黏膜损害组疗效差异具有统计学意义（P＜0.05）（表7）。

表7 50例寻常型天疱疮患者疗效比较[例（%）]

3 讨论

天疱疮是一组慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病，临床分为4型，以寻常型天疱疮多见。本研究收集的50例患者中，男女性别比例1.08∶1，平均年龄在52岁左右，与既往文献报道基本一致[2]。本研究中发现长期不规则使用糖皮质激素，患者对激素的敏感性降低，是诱发和加重本病的主要因素，而天疱疮复发的最常见原因则是减药过快[3]。本研究中天疱疮误诊率达38%（19/50），尤其早期仅有口腔黏膜损害时，误诊率较大，占总误诊率的36.8%（误诊情况中提到19例误诊患者中，有7例口腔溃疡患者），提示对于反复发作、常规治疗无效的口腔糜烂要提高警惕[4]。既往一直强调尼氏征在天疱疮的诊断中的重要性，但是本研究中尼氏征阴性者达21例（42%），提示不能单凭尼氏征来诊断天疱疮，必要时应完善皮肤组织病理及免疫荧光检查。

本研究结果显示，约有58%（29/50）的天疱疮患者伴黏膜损害，略低于美国（67.7%）[5]、保加利亚（64.8%）[6]和伊朗（70.8%）[7]，可能与地域及生活习惯的不同有关。寻常型天疱疮患者重症组的首发与入院时的黏膜损害、口腔黏膜损害率均高于轻症组，提示寻常型天疱疮的黏膜损害情况与疾病的严重程度有关，与国内外报道相一致[8-11]。患者黏膜损害情况与性别相关，男女患者首发与入院时黏膜损害情况、入院时外阴黏膜损害人数具有统计学意义，女性患者黏膜损害率较男性高，与既往研究结果一致[12]。寻常型天疱疮患者常常累及黏膜，尤其应注意重症女性患者黏膜损害部位的检查。

糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选用药，朱学骏[1]提出了轻症以40 mg/d，重症以80 mg/d为首剂量的治疗方法，此外治疗中要做到早期、足量、持续、规则用药，正确减量，继用最小维持量[13]。寻常型天疱疮常伴有黏膜损害，伴或不伴黏膜损害在治疗上虽都以系统使用糖皮质类固醇激素为主，但激素初始量的选择影响了皮损的进展与预后，初始激素量若不足，可导致实际使用剂量的增加、控制时间的推迟以及不良反应发生风险的提高[14]。因此寻找判断寻常型天疱疮病情轻重的指标、确定糖皮质类固醇激素合理用量具有重要临床意义。

黏膜损害组皮质类固醇激素治疗的初始量、平均量、最大量及中位住院时间均高于无黏膜损害组。提示激素用量与疾病严重程度及黏膜损害情况有关，伴黏膜损害的重症患者往往需要更大剂量的激素[15]。黏膜损害是临床判定合适糖皮质类固醇激素剂量的指标之一，发生黏膜损害的患者，应适当增加激素的初始量，延长病程预估时间范围。

本研究结果表明，无黏膜损害患者初始、平均激素量均在推荐剂量范围内，多预后良好，提示无黏膜损害的寻常型天疱疮患者可按照推荐剂量使用激素。29例黏膜损害患者中，15例患者给予推荐初始剂量无法改善症状，5例接受大剂量激素冲击治疗后，3例病情好转。8例不规则使用糖皮质类固醇激素病情反复且入院后出现黏膜损害，联合2种及以上免疫抑制剂后病情得到控制。此外，黏膜损害组接受激素联合免疫抑制剂人数占比多于无黏膜损害组，且黏膜损害组的糖皮质类固醇激素联合免疫抑制剂中位住院时间明显短于单纯糖皮质类固醇激素，提示寻常型天疱疮合并黏膜损害的患者，除提高激素用量以外，应尽早考虑联合使用免疫抑制剂。

综上所述，对于怀疑天疱疮的患者，应尽早进行相关检查以确诊，根据患者的性别、年龄、皮损累及面积、黏膜损害情况评估患者病情，选择初始剂量，避免自行减药导致复发，实时监测各项指标的变化，预防不良反应的发生。