经方中的知母配伍应用探析❋

唐尊昊，王一迪，曲 夷

(山东中医药大学，济南 250355)

知母在《神农本草经》(下文简称《本经》)中列为中品：“味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。[1]”经方常专指《伤寒杂病论》中记载的方剂[2]。200余首经方中，用知母者有7首，共涉及9个篇章14段条文。因时代不同，中药的衡量单位随之变动，影响到对经方药量比例关系及用法、功效的认识。本文从《伤寒杂病论》原文入手，对相关的几点问题展开分析。

1 用量用法

知母在原方中的用量，均以衡量单位计量共7首(见表1)。

表1 《伤寒杂病论》中的知母用量表

表1可知，在《伤寒杂病论》中，知母的用量均以衡量单位计量。经折算[3]，其中知母最大用量为90 g，见于白虎汤、白虎加人参汤和白虎加桂枝汤，最小用量约为11.25 g，见于麻黄升麻汤。

2 主治症状

含知母的方剂应用涉及《伤寒杂病论》9个篇章14段原文，在此围绕其中知母常见主症结合原文分析相关证候(详见表2)。

表2 《伤寒杂病论》含知母方剂主治症状比较

由表2可知，含有知母的方剂主治症状中出现频次较高的为“热”“渴”“汗”“烦”等症，与现代《中药学》[4]教材中以“清热泻火，生津止渴”为主要功效的特点较为相符。桂枝芍药知母汤方中“脚肿如脱”的症状与《本经》中知母“除邪气，肢体浮肿，下水”的用法有相通之处。《金匮要略·消渴小便不利淋证脉证并治》中亦应用了白虎加人参汤，与《本经》中主消渴的记载相符。以下结合原文主要围绕症状的病位病机分析其证候特点。

2.1 渴、热、汗出

“渴”“热”“汗”的症状见于白虎汤类方。其中白虎加人参汤相关的5条原文中都提示“渴”，其口渴表现为“大渴”“大烦渴不解”，伴见“口干舌燥”“欲饮水数升”，以程度重且有明显燥象为特点，符合阳明热盛津气两伤的病机特征。白虎加人参汤证中“热”证表现同样典型，原文以“热结在里，表里俱热”概括病位病性特点，以“无大热”“时时恶风”“背恶寒”提示津气两伤，汗出肌疏，不胜风袭，更提示临证须知常达变，不可拘泥于阳明外证“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”的常规表现。

此外，百合知母汤用于“百合病发汗后”，结合《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》的相关论述，百合病可表现有“如寒无寒，如热无热”，为心神不安行为失调的症状，其特点为“身形如和，其脉微数”。据此可见，对证候的辨识不拘于表象的寒热，需结合脉象整体分析。

2.2 疼痛

“骨节疼烦”“诸肢节疼痛”的症状分别见于桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤。风湿流注筋脉关节，气血不通所致“肢节疼痛”，或表有寒邪凝滞，故“骨节疼烦”，均属于“不通则痛”。桂枝芍药知母汤中，“肢节疼痛”伴有“身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”一派体虚湿盛之象，表明“不通”日久亦可“不荣”；白虎加桂枝汤中“其脉如平”，结合临床其应与原文前面第一句“疟者自弦”“弦数者多热”相应，而不是常人之平脉。

2.3 烦

与“烦”相关的“虚劳虚烦不得眠”“舌上干燥而烦”“心烦”“常默默”分别出于酸枣汤、白虎加人参汤、百合知母汤。酸枣汤中，“虚烦”伴有“虚劳”“不得眠”，提示虚热内扰，心神不安；白虎加人参汤中，其“烦”伴有“舌上干燥”，说明热盛伤津，提示内有实热大热，“烦”为热扰心神所致；百合病“发汗后”表现为“常默默”，提示阴液被伤，汗为心之液，结合“欲卧不能卧，欲行不能行”等心神不安、行为失调的症状，可知心液被伤，心神受扰。由此可知，实热或阴血不足而生虚热均可扰乱心神而生无形之烦。

2.4 呕吐

“温温欲吐”“时呕”“唾脓血”皆与呕吐相关。桂枝芍药知母汤中，“温温欲吐” 伴有“头眩短气”，为湿邪内盛、气机不利之象；白虎加桂枝汤中，“时呕”伴有“身无寒但热”，提示呕与热邪有关；麻黄升麻汤中，伤寒误下，表邪郁于上，胸肺郁热，热伤肺络，故“唾脓血”。

通过以上分析可知，含知母的方剂主治症状以热证为主，既有以口渴、心烦、汗出为主要特点的实热证，也有以“虚烦不得眠”“如寒无寒，如热无热”心神不安为主要特点的虚热证。其主治的痛证，为风寒湿邪阻滞筋脉关节，“不通则痛”；其主治的烦证，由无形虚热或实热所生。

3 配伍应用

《伤寒杂病论》中与知母配伍应用的药物总计22味，其中多组配伍组合，充分体现了张仲景组方之严谨，在后世名方中亦多有应用(详见表3)。

表3可见，知母与甘草、石膏、桂枝、粳米、白芍、麻黄等配伍次数较多，与百合、酸枣仁等配伍次数较少。以下结合配伍频次及临床意义，选择石膏、桂枝、麻黄、百合等进行配伍分析。

表3 《伤寒杂病论》中与知母配伍药物频数比较

3.1 与石膏配伍

知母与石膏配伍同用共4首方，分别为白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝、麻黄升麻汤。白虎汤类方中石膏与知母皆用大量，两药的比例为16∶6。知母与石膏相配增强清热泻火、生津止渴之功，除治疗阳明气分热盛证，还对肺热咳嗽、口渴、胃火牙痛头痛和热痹起治疗作用，是常用的清热药对，功在清肺中虚热、泻胃中实热，清热生津。

有实验研究表明，石膏、知母相伍有明显的退热作用[5]。石膏退热虽快但作用较弱且短暂；知母退热虽缓但作用较强而持久,两药合用退热效果显著。此外，《医宗金鉴》中吴谦等[6]认为，白虎汤中知母的作用比石膏强。

后世《景岳全书》所载玉女煎、《太平惠民和剂局方》所载消风散、《症因脉治》所载石膏知母汤、《温病条辨》所载化斑汤、《医学衷中参西录》所载寒解汤均用到了石膏、知母的配伍组合。

3.2 与桂枝、麻黄、附子等温热药配伍

知母与桂枝配伍两药同用共3首方，分别是麻黄升麻汤、桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤。其中，麻黄升麻汤中知母同时伍用桂枝、麻黄。

麻黄升麻汤自古以来争议较大，如柯韵伯[7]认为“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”。分析此方中药量，麻黄、桂枝、知母=10∶1∶3。麻黄、桂枝、知母配伍，知母苦寒质润清肺热，桂枝辛温散脾寒，麻黄发越郁阳，解散寒气。桂枝芍药知母汤与白虎加桂枝汤均主治痛证。在桂枝芍药知母汤中，桂枝、知母均用“四两”，两药比例关系为1∶1。方中还配伍有大量附子及麻黄、生姜、白术等温热药，适用于风寒湿邪瘀积体内日久化热者。白虎加桂枝汤方中，桂枝用“三两”，知母用“六两”，两药比例关系为1∶2。方中还重用石膏一斤，适用于郁热痹阻关节的痛证。

后世《伤寒总病论》所载知母麻黄汤、《素问病机气宜保命集》中所载桂枝石膏汤及桂枝芍药汤，《医宗金鉴》载桂枝合白虎汤、《医学衷中参西录》所载麻黄加知母汤及舒和汤等，皆用到上述配伍组合。

3.3 与百合配伍

知母与百合配伍见于百合知母汤。依据上文对证候特点的分析，百合知母汤主治证候的病位为里，病机为阴虚化热。百合、知母共取鲜品，具有清热养阴、宁心除烦的功效。

百合病是以神志恍惚、精神不定为主要表现的情志病，证型包括阴虚内热、痰热内扰及心肺气虚等。百合知母汤主治因阴虚内热所致的百合病，临床应用中其疗效得到肯定。百合提取物、知母提取物、百合知母汤提取物均具有抗抑郁的药效，百合知母汤提取物的疗效最为显著[8]。朱良春[9]在治疗妇人脏躁时除甘麦大枣汤之外，亦喜用知母、百合配伍。后世《圣济总录》所载百合汤、《太平圣惠方》所载子芩散皆应用了百合、知母这对配伍。

4 分析与思考

4.1 知母的制备方法对功用的影响

关于知母的炮制方法，《金匮要略》百合知母汤方提到“切”。考查经方药物炮制中提示“切”另有生姜，生姜为鲜品硬度较小，可直接切制。据此推知，百合知母汤中知母亦为鲜品。此方中百合需“擘”“以水洗百合，渍一宿，当白沫出”，可知方中两味药物皆以鲜品入药，笔者推测此处鲜品入药有助于更好地发挥滋阴清热除烦的功效。

鲜品中药自古均有应用，其具有药鲜、汁醇、气味俱纯正的特点，最能保持药物的天然性能。鲜药在治疗疑难杂病、急危重症及解毒外治等方面有别于干药的特殊应用。著名抗疟药物“青蒿素”的发现，便离不开鲜药的功劳。《本经》中述及“干地黄”与“干姜”条文下均记载“生者尤良”，古人所言“生”即指“鲜”。张仲景在《伤寒论》中屡次应用生姜亦为鲜品。《金匮要略》中的防己地黄汤同样采取绞汁制法，这提示经方的应用和开发应当注意药物的处理方法，而非一概使用水煎服的简便处理，鲜品入药为现代临床提供了应用知母等的新思路、新角度。

《伤寒杂病论》含知母的制备方法多取汤剂煎煮为法，唯白虎加桂枝汤“锉，每五钱，水一盏半，煎至八分”，这种锉药煮散的方法属汤剂的一种，煮散法除具备汤剂随证加减灵活的优点之外，更易于有效成分的提取，药材用量较少且便于携带，更具简便廉验之效。煮散法究竟能为有效成分析出增加多少比例，煮散在什么情况下适合病人应用，如何权衡病人医药负担与处方疗效，都是值得进一步探究的，特此一并列出以作提示。

4.2 结合《本经》分析经方中知母的功用

《中药学》教材将知母归入清热泻火药，其功效归纳为“清热泻火，生津止渴”，结合《本经》能更好地理解经方中知母的药用规律。

4.2.1 主消渴，热中 清泄肺胃之热是知母的主要功效，可用于热盛灼津所致口渴饮不解渴之证。清代《本经逢原》谓之“泻有余之相火，理消渴烦蒸”[10]，白虎汤类方中知母与石膏配伍以清泄阳明胃火，适用于热聚阳明导致的身热汗出。若热盛耗气伤津，见“渴欲饮水，口干舌燥”需加人参，热邪痹阻筋脉而致“骨节疼烦”，需加桂枝通经脉。此外，在麻黄升麻汤方中，知母配伍石膏、黄芩、玉竹、天冬治疗肺热郁闭导致的“喉咽不利，唾脓血”。

4.2.2 除邪气，肢体浮肿，下水 关于知母利水消肿的功用后人论述较少。桂枝芍药知母汤治疗“身体魁羸，脚肿如脱”，此处“脚肿”的特点非全身浮肿，而是全身消瘦仅见患病的肢体肿大，是局部水湿阻滞气血不通所致。知母性寒滑润，能润肾燥、利开阖以利水消肿。现多以证属邪郁化热解释方中知母的使用，结合《本经》能更直接地解释其作用，不拘于临证所见化热之象。

4.2.3 补不足，益气 知母质润，具有养阴润燥、退虚火的功效。酸枣汤用治“虚劳虚烦不得眠”，配伍酸枣仁、茯苓、川芎、甘草养阴安神。百合知母汤用治百合病汗后阴虚燥热证。

总之，知母虽味苦性寒，可通过配伍组合应用于寒热虚实不同类型的病证，其“祛邪气，肢体浮肿，下水”的作用，能指导其应用于风湿关节病；其润肾燥、利开阖的作用，对指导临床运用此药治疗水肿、小便不利、便秘亦有启示作用。

5 结语

本文基于对《伤寒杂病论》全书的整体把握，分析知母在经方中的配伍应用规律，探讨分析知母常规治疗“消渴”“热中”“肢体浮肿”，亦可“除邪气”“补不足”等。除配伍石膏、百合以清实热、滋阴清虚热之外，还可与温热药配伍治疗痛证，临床应用需注意剂量不同、效果各异。此外，在百合知母汤方中知母与百合皆取鲜品、白虎加桂枝汤中锉药煮散等，提示经方的开发应用需重视制备方法。