输尿管软镜钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石的临床效果

孔令军，赵 真，黄子丽

(驻马店佳和医院泌尿外科，河南 驻马店 463000)

泌尿系统结石属于泌尿外科常见病，其中输尿管上段结石属最常见类型之一[1]。近几年，输尿管上段结石发病率呈逐年升高趋势[2]。临床常用治疗方案有体外冲击波碎石术、输尿管软镜钬激光碎石术(FURL)、经皮肾镜取石术(PCNL)等，均具有良好临床效果，但关于哪个术式作为首选治疗术式临床上并未达成统一认识[3]。PCNL术是直径超出2 cm、多发性、复杂性结石的首选术式，具有较高结石清除率，但因其术中需经皮肾穿刺来建立通道，且术中需行高压泵灌注，一定程度上对肾产生损伤，进而影响肾功能。FURL术中利用能弯曲输尿管软镜逆行进至肾盂和肾内各盏，可增加结石清除率，还能避开因经脾肾通道所致肾损伤与出血风险，安全性更高。本研究选取84例单侧输尿管上段结石患者，旨在分析FURL手术效果、术后并发症发生率、对患者术后肾功能以及氧化应激指标变化的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取驻马店佳和医院2019年4月至2021年1月收治的单侧输尿管上段结石患者84例，按随机数字表法分为2组：观察组42例，男20例、女22例，年龄37～58岁、平均(47.12±4.96)岁，病程1～14年、平均(7.11±3.04)年，结石位置：左侧19例、右侧23例。对照组42例，男18例、女24例，年龄36～58岁、平均(46.99±5.02)岁，病程1～13年、平均(6.89±2.80)年，结石位置：左侧21例、右侧21例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 病例标准

入选标准：1)通过腹部CT、B超、腹部X线平片等相关检查综合性诊断为单侧输尿管上段结石(第4腰椎以上)；2)具备手术指征；3)肾功能基本正常；4)患者自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：1)双侧输尿管上段尿路结石者；2)凝血功能严重异常者；3)全身严重感染者；4)心、肾、肺等重要脏器功能不全者；5)无法耐受手术者；6)尿道狭窄或者畸形者。

1.3 治疗方法

对照组行PCNL术：全身麻醉，待麻醉起效后，输注灌流液，即乳酸林格液(南京信帆生物技术有限公司)8～10 mL·kg-1、拉氧头孢(海南海灵化学制药有限公司)2 g、0.9%的氯化钠注射液(湖南科伦制药有限公司)100 mL；经尿道逆行内置5 F输尿管导管(上海康鸽医疗器械有限公司)，并予以固定，后注入生理盐水以充盈膀胱，体位更改为俯卧位；第11或12腰椎肋间隙下为穿刺点，于B超引导下穿刺，建立标准通道，内置导丝扩张通道，经通道将16 F鞘内置于肾盂或者肾盏，待Storz肾镜(青岛东方卫尔医疗科技有限公司)探查并确认结石状况后，经钬激光系统(徐州美康电子设备有限公司)粉碎结石至小于3 mm，用取石网篮取出，待结束后明确无出血、结石残留后，放置尿道管于膀胱内，并放置20 F肾造瘘管与5～7 F双J管；手术结束后予以抗感染常规治疗；术后3～4周进行复查，结合腹部平片等结果明确无结石残存后将双J管拔除。

观察组行FURL术：采用截石体位，经输尿管内置超滑导丝(日本泰尔茂TERUMO)，后沿导丝内置Cook F12/14输尿管(美国COOK公司)扩张鞘后将导丝拔除，内置9.8 F输尿管软镜(广州万玛医疗设备有限公司)至肾盂或者肾盏明确结石数量、大小、位置等，通过工作通道内置200 μm激光光纤(南京展瑞光电技术有限公司，频率为20～30 Hz、功率为0.6～1.2)J，于软镜视野下行连续脉冲法实施碎石至小于3 mm，后用取石网篮取出，术后步骤与对照组一致。

1.4 观察指标及评价标准

比较2组手术效果、手术前后肾功能及氧化应激水平，并发症发生情况。1)手术效果，即住院时间、手术时间、结石清除率。结石清除标准：术后3个月通过腹部X线平片或者腹部CT评估碎石效果，无结石残留或者残留结石直径小于3 mm，且无临床表现可判断为成功清除结石。2)手术前后肾功能：抽取晨起空腹静脉血3 mL，以5500 r·min-1转速离心15 min，取血清，经速率法测血清尿素氮(BUN)水平，行Taffe法测血肌酐(Scr)，放射免疫法测血β2-微球蛋白(β2-MG)，试剂盒产自北京百奥莱博科技有限公司。3)手术前后氧化应激水平：抽取晨起空腹静脉血4 mL，以5500 r·min-1转速离心15 min，取血清，酶联免疫吸附法测血清内皮素-1(ET-1)、血红素氧合酶-1(HO-1)、皮质醇(Cor)、促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，试剂盒产自上海晶抗生物工程有限公司。4)并发症：包括感染、出血、发热、输尿管穿孔等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术效果比较

与对照组比较，观察组住院时间显著缩短，手术时间显著延长，结石清除率显著升高，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 2组手术效果比较

2.2 2组手术前后肾功能比较

2组术前β2-MG、Scr、BUN比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后上述指标水平显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后肾功能比较

2.3 2组手术前后氧化应激水平比较

2组术前Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后上述指标水平显著降低，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表3。

表3 2组手术前后氧化应激水平比较

2.4 2组并发症发生情况比较

与对照组比较，观察组并发症发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较 例

3 讨论

我国为全球范围中结石高发国家之一，有研究[4]表明，国内发生泌尿系统结石的概率为1%～5%，需要接受住院治疗者占25%左右。输尿管上段结石为临床常见病，随着腔内技术的发展，微创取石术在输尿管结石类病变中逐渐得到广泛应用。临床常见术式较多，如体外冲击波碎石术针对直径<2 cm结石效果更佳，取石成功率可超出80%，但其针对直径超出2 cm的结石取石成功率显著降低[5]。PCNL属于直径超出2 cm、多发性、复杂性结石首选术式，结石清除率可超出90%，但术中需经皮肾穿刺建通道，加上术中行高压泵灌注，可产生一定肾损伤[6]。由此可知，临床常用术式均具有优缺点，哪种术式整体效果更佳，仍需进一步分析。FURL能通过可弯曲输尿管软镜逆行进至肾盂、肾内各盏，利于提高结石清除率，同时避免PCNL建立通道引起肾损伤等，但其临床具体应用价值有待研究。本研究对比不同术式的治疗效果，结果表明，与对照组比较，观察组住院时间显著缩短，手术时间显著延长，结石清除率显著升高(P<0.001)，说明FURL虽延长手术时间，但减少住院时间，且结石清除率较高，手术价值更高，与XU等[7]研究结果相似。笔者分析其原因为软镜经自然腔道进入，规避穿刺所致创伤，减少手术创伤，但为保护自然腔道，延长手术时间，此外，软镜灵活度高，可有效处理多处结石，增加结石清除率。因FURL可进入肾盂、肾内盏中，在手术期间，不可避免对肾功能产生损伤。β2-MG、Scr、BUN均为肾功能代表性指标，β2-MG、Scr、BUN水平升高则说明肾功能受损。本研究结果显示，术后2组β2-MG、Scr、BUN显著高于术前，但观察组明显低于对照组(P<0.05)，说明FURL、PCNL均可一定程度损伤肾功能，但相对而言FURL的肾功能损伤更轻，和席国旺等[8]的研究结果相似。笔者分析其原因可能为FURL能减轻穿刺所致肾皮质损伤，有效保护肾功能。此外，本研究还显示，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明FURL安全性较高，分析原因可能是因为其手术创伤较轻，减轻了手术风险，故安全性有保障。手术属于微创术式，均可引起一定应激反应，导致体内状态失衡，延缓术后康复；HO-1、ET-1为应激反应产生时一种保护组织与细胞功能的氧化应激指标，是反映组织损伤度的重要标志物；Cor为肾上腺皮质激素，而Ang-Ⅱ属于促血管生成素，两者含量与应激状态具有紧密联系，其水平升高，可加剧应激反应，导致手术风险升高[9-10]。本研究显示，术后观察组Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平显著低于对照组(P<0.001)，提示FURL治疗后可优化Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平，缓解氧化应激，利于术后康复，分析其原因可能为此术式经自然腔道进入，可规避穿刺时引起的肾皮质损伤，故手术创伤明显减轻，因而创伤应激反应较轻。

综上所述，单侧输尿管上段结石患者行FURL治疗时，虽然手术时间延长，但住院时间缩短，可提高结石清除率、保护肾功能、抑制氧化应激反应，手术安全性得以保障。